اپیستاکسی
اپیستاکسی
طبق آمار به طور تقریبی یک نفر از هر ده نفر، دست‌کم یک‌بار سابقه خونریزی شدید از بینی داشته است. اپیستاکسی در زمستان، دهه پنجم زندگی و مردان شایع‌تراست. ترومای موضعی که معمولا توسط خود شخص واردمی‌شود، مانند دست توی بینی کردن، شایع‌ترین علت اپیستاکسی است. گرچه به ندرت خونریزی از بینی سبب به‌خطر انداختن حیات می‌شود، ممکن است عوارض جدی متعاقب آن مانند آسپیراسیون، کاهش فشار خون وانفارکتوس رخ دهد.
ملاحظات آنامیک
برای درمان موفقیت‌آمیز اپیستاکسی، آگاهی در موردآناتومی عروق بینی ضروری است. ناحیه لیتل واقع درانتهای قدامی ـ تحتانی تیغه غضروفی بینی، حاوی شبکه متراکم شریانی ـ وریدی زیر مخاطی است که توسط شاخه‌های انتهایی شریان کاروتید داخلی و خارجی تغذیه می‌شود. بیش‌تر خونریزی‌های بینی به علت پارگی‌های خودبه‌خودی یا ناشی از آسیب این شبکه است. شریان‌های اتموئیدی قدامی و خلفی (که از شاخه‌افتالمیک شریان کاروتید داخلی منشأ می‌گیرند)، شاخه‌اسفنوپالاتین شریان ماگزیلاری (از شریان کاروتیدخارجی)، شاخه‌ای از شریان کامی بزرگ و شاخه لبی‌فوقانی شریان صورتی همگی در ناحیه لیتل به هم می‌رسند که به شبکه کیسلباخ نیز معروف است. شریان اسفنوپالاتین همچنین در قسمت خلفی بینی و عروق اتموئیدی در قسمت قدامی و فوقانی حفره بینی‌پخش می‌شوند.
شرح حال و معاینه بالینی
شرح حال کامل باید شامل پرسش‌هایی در مورد وقایعی که سبب خونریزی بینی می‌شوند، تکرر و شدت‌آن‌ها و فعالیت‌های درمانی پیشین باشد. وجود هر گونه علامتی حاکی از نئوپلاسم، ضربه یا بیماری‌های التهابی‌گسترده باید مورد توجه واقع شود. ضروری است در موردفشار خون درمان نشده، اختلالات خونی، اختلالات کبدی یا وجود بیماری اوسلر ـ وبر ـ رندو هم پرسش شود. باید شرح حال دارویی در مورد استفاده از ضد انعقادها وداروهای ضد التهابی غیر استروئیدی گرفته شود.
معاینه بالینی به کمک وسایل مناسب از جمله ساکشن و چراغ پیشانی شروع می‌شود. معاینه کامل بینی، حفره‌دهان، نازوفارنکس و سینوس‌های پارانازال، هم برای‌تعیین محل خونریزی، هم برای کشف روندی التهابی یا نئوپلاستیک که می‌تواند موجب خونریزی شود، لازم است.
تشخیص افتراقی
علل اپیستاکسی را می‌توان به دو دسته موضعی یا سیستمیک تقسیم کرد.
عوامل موضعی: در میان عوامل موضعی که سبب خونریزی بینی‌می‌شوند، می‌توان از ضربه‌های وارده به صورت، واکنش‌التهابی، دفورمیتی‌های ساختمانی، وجود جسم خارجی، تماس با مواد شیمیایی سمی، مداخله جراحی و تومورهای‌داخل بینی نام برد.
ضربه موضعی یکی از شایع‌ترین علل اپیستاکسی است. وارد کردن لوله نازوگاستریک، افزایش مداوم فشار هوایی‌بینی، دستکاری داخل بینی و بازیابی جسم خارجی داخل‌بینی ـ که سبب پاسخ التهابی شدید شده است ـ همه‌می‌توانند مسؤول خونریزی بینی باشند. عمل‌های داخل‌بینی و شکستگی‌های استخوان بینی، دیواره سینوس‌ماگزیلاری، کاسه چشم و قاعده جمجمه هم می‌توانند سبب اپیستاکسی شوند.
دفورمیتی‌های ساختمانی ـ مادرزادی یا اکتسابی ـمی‌توانند سبب درگیری قسمت غضروفی یا استخوانی تیغه بینی یا شاخک‌ها شوند. در این حالت هوای دمیده‌شده، با سرعت و تلاطم بیش‌تری وارد بینی می‌شود. این‌مسأله سبب خشکی غشای مخاطی، التهاب و دلمه بستن می‌شود. برداشتن دلمه‌ها از طریق پاک کردن‌بینی یا با فشار وارد کردن هوا از راه بینی انسداد یافته، عروق خونی سطحی را در معرض پارگی قرار می‌دهد و موجب خونریزی می‌شود. رینیت‌های آلرژیک، ویروسی و باکتریایی‌هم به علت ایجاد التهاب و احتقان عروقی می‌توانند حتی باضربه‌ای ناچیز، مانند مالش موجب خونریزی شوند.
نئوپلاسم‌های متعددی می‌توانند با خونریزی‌های‌خودبه‌خودی بینی تظاهر کنند. یکی از علل بسیار خطرناک خونریزی شدید بینی در پسران، آنژیوفیبروم است. این‌تومور خوش‌خیم عروقی که از نازوفارنکس منشأ می‌گیرد، ممکن است به صورت خودبه‌خودی یا در پاسخ به ضربه خونریزی کند.
عوامل سیستمیک: عوامل سیستمیک که سبب اپیستاکسی می‌شوند، عبارتند از: فشار خون بالا، اختلالات خونی و عروقی، بیماری اوسلر ـ وبر ـ رندو (تلانژکتازی هموراژیک ارثی)، کمبود ویتامین و اختلالات انعقادی (که توسط نارسایی‌کلیه ایجاد می‌شوند)، بیماری مزمن کبدی، داروها و موادسمی. بیماری اوسلر ـ وبر ـ رندو نقص اتوزومی غالب است‌که در آن تلانژکتازی‌های مخاطی با ترومای مخاطی‌ناچیز بینی، خونریزی می‌دهند. عروق آترواسکلروتیک همراه فشار خون بالا ممکن است طی بحران‌های فشارخون بالا به راحتی پاره شوند. عوامل قلبی ـ عروقی مانند تنگی میترال و نارسایی قلبی، سبب افزایش فشارسیستمیک وریدی و احتقان وریدهای مخاطی بینی‌می‌گردند که حتی با کوچک‌ترین ضربه ممکن است پاره‌شوند. سابقه کبودی مکرر پوست و طولانی شدن خونریزی پس از آسیبی جزئی، بیانگر وجود اختلالات خونی است (دربیش‌تر موارد، این اختلال به خاطر کاهش فاکتور 8 است). هنگام انجام آزمایش‌های معمول که شامل PTوPTT، شمارش پلاکت و زمان سیلان است، پزشک باید مواردی‌چون لوسمی، میلوم مالتیپل و پورپورای ترومبوسیتوپنیک‌ایدیوپاتیک را در فهرست تشخیص افتراقی قرار دهد.
درمان
تنها اگر به مدت 5 دقیقه قسمت قدامی بینی را درسمت خونریزی به روی تیغه بینی با انگشت دست بفشاریم، بسیاری از خونریزی‌های بینی مهار می‌شوند. به بیماران گوشزد می‌شود که پنبه یا دستمال در بینی خود نگذارند، زیرا ممکن است هنگام در آوردن آن‌ها دچارمشکل شوند و مخاط بینی بیش‌تر دچار آسیب شود. اگرسابقه خونریزی شدید یا طولانی وجود دارد یا در حین‌معاینه، بیمار دچار هیپوتانسیون ارتوستاتیک (وضعیتی) می‌شود، تعیین سطح هموگلوبین و هماتوکریت جهت تصمیم‌گیری در مورد ضرورت تزریق خون به بیمار الزامی‌است.
مهار خونریزی احتیاج به همکاری بیمار و وسایل‌معاینه دقیق از جمله چراغ پیشانی و ساکشن دارد. روش‌های متعددی برای هموستاز (توقف خونریزی) وجوددارد که می‌تواند از کوتریزاسیون شیمیایی(اسیدتری‌کلرواستیک و نیترات نقره) و الکتریکی تا تامپون قسمت قدامی و خلفی بینی متفاوت باشد. روش‌های دیگرشامل کوتریزاسیون با کمک اندوسکوپی، بستن‌شریان‌های اسفنوپالاتین یا ماگزیلاری داخلی و اتموئیدال‌قدامی و خلفی، جراحی‌های سپتوپلاستی و درموپلاستی تیغه بینی و امبولیزاسیون و کوآگولاسیون با لیزر است.
بیمار باید با آسودگی کامل صاف بنشیند و سر را به‌سمت جلو بیاورد. پزشک باید پیش از معاینه دقیق حفره‌بینی، خود را به چراغ پیشانی، دستکش، گان و محافظ چشم مجهز کند. پزشک باید در ابتدا خون، لخته‌ها واجسام خارجی را خارج کند، سپس به استفاده موضعی ازفنیل‌افرین و لیدوکائین اقدام کند تا انقباض عروقی وبی‌حسی لازم ایجاد شود. می‌توان درست روی همان‌مخاط شکننده، به آرامی یک قلم آغشته به نیترات نقره رابه عروق خونی که به موضع خونریزی می‌رسند، تماس‌دهیم. بهتر است آن رگ خونی که به محل خونریزی‌دهنده می‌رسد کوتریزه شود تا این که مستقیما خود محل‌خونریزی را کوتریزه کنیم. کوتر با اسیدتری‌کلرواستیک نیزبه همین ترتیب است. می‌توان از الکتروکوتر نیز استفاده‌کنیم، ولی برای بی‌حسی نیاز به تزریق ماده بی‌حسی درزیر مخاط است. در صورتی که امکان کوتریزاسیون نباشد یا با کوتریزاسیون خونریزی کنترل نشود، باید از تامپون‌استفاه کرد. به این صورت که مش باریک آغشته به محلول‌آنتی‌بیوتیک لایه به لایه از کف چیده می‌شود. اگر مخاط آسیب‌دیده باشد می‌توان از یک لایه ژلفوم یا سرجی‌سل‌استفاده کرد و سپس داخل بینی را تامپون گذاشت. استفاده‌از تامپون Merocelروش آسانی است، زیرا پس از جذب آب متسع می‌شود، روی عروق خونی داخل بینی فشارمی‌آورد و خونریزی را مهار می‌کند.
بدون توجه به روش اقدامی، تامپون بینی باید دست‌کم 48-72 ساعت باقی بماند. هم به دلیل این که این‌پانسمان راه تخلیه سینوس‌های پارانازال را می‌بندد و هم به خاطر این که احتمال سندرم شوک توکسیک کاهش یابد، از آنتی‌بیوتیک استفاده می‌شود.
در مواردی که محل خونریزی در خلف و غیر قابل‌تشخیص است، روش درمان بستن قسمت خلفی بینی است. ممکن است منشأ خونریزی خلفی از شاخه‌های‌شریان اسفنوپالاتین باشد. بستن قسمت خلفی بینی یک دیواره پشتی محکمی را برای حفره بینی در برابر پانسمان‌قدامی تدارک می‌بیند. در این روش، به کاتتر فولی شماره16-18 نیازاست. اپیستاکسی مقاوم نیازمند به ارزیابی توسط متخصص‌گوش، گلو و بینی است. بیماری که به بستن قسمت خلفی‌بینی نیاز دارد، باید حتما توسط متخصص گوش، گلو و بینی‌درمان شود. به علت این که پانسمان خلفی به دلیل تحریک رفلکس بینی ـ ریوی می‌تواند سبب هیپوکسی شود، بیمارباید اکسیژن دریافت کند و با پالس اکسیمتری مداوم به دقت تحت نظر قرار گیرد. از آرام‌بخش‌ها و مسکن‌ها باید پرهیز شوند و پانسمان باید در حدود 3 روز باقی بماند. اگر پیش‌از جایگذاری پانسمان خلفی خون زیادی از دست رفته باشد، مشاوره هماتولوژی توصیه می‌شود.
حدود 10 درصد اپیستاکسی‌های خلفی به روش‌های‌درمانی معمولی پاسخ نمی‌دهد و مداخله جراحی لازم است. بستن عروق اسفنوپالاتین و ماگزیلاری داخلی،کوتریزاسیون از طریق اندوسکوپی و امبولیزاسیون همه‌جزء روش‌های انتخابی درجه اول مهار خونریزی‌اند. میزان شکست در این روش‌ها قابل مقایسه و از 5-30درصد مختلف است. تجهیزات مرکز درمانی، شرایط خاص‌بیمار و هزینه عمل می‌تواند ما را در انتخاب روش درمان‌جراحی راهنمایی کند. در بیمارانی که به نظر می‌رسد جراحی برای‌شان خطرساز است، باید پیش از اقدام‌جراحی با امبولیزاسیون درمان شوند. اپیستاکسی ایجاد شده‌توسط تلانژکتازی هموراژیک ارثی و سوراخ شدگی مزمن تیغه بینی به کمک جراحی درموپلاستی تیغه بینی وفلپ‌های پوستی یا مخاطی درمان می‌شود.
هنگامی که خونریزی بندآمد، یا در کسانی که به خونریزی های جزئی مکرر دچارند، استفاده از قطره کلرور سدیم، اجتناب از دستکاری‌داخلی بینی و استفاده روزانه از پماد مناسب برای چرب نگاه داشتن تیغه بینی می‌تواند از خونریزی مجدد بینی جلوگیری کند.