آمبولی ریه و مراقبتهای پرستاری آن

آمبولی ریه و مراقبتهای پرستاری آن 

 تعریف:

 آمبولی عبارت است از انسداد قسمتی از شریان ریوی یا یکی از شاخه های آن بوسیله لخته خون که بوسیله جریان خون از محل ایجاد شده به عروق کوچکتر حمل میشود تا جایی که سبب انسداد جریان خون می شود . شایع ترین نوع آمبولی، آمبولی ناشی از لخته خون است .

تخمین زده شده که در ایالت متحده آمریکا  بیش از250000 نفر سالیانه بدلیل ترومبو آمبولی وریدی بستری می شوند که برای مواردی که مبتلا به آمبولی ریه هستند، میزان مرگ و میر حدود 15% است. آمبولی ریه یکی از موارد 4% مرگ ناگهانی در ایالت متحده است . مطالعات نشان داده اند که آمبولی ریه در 25% بیماران بستری رخ می دهد.

اتیولوژی و عوامل خطر :

در واقع تمام موارد آمبولی ریه از لخته های خون منشا می گیرد . اکثر لخته های خون از ورید های عمقی ساق پا، فمور و  وریدهای ایلیاک منشا می گیرند. سایر منابع آمبولی شامل : تومورها، هوا، چربی ، مغز استخوان ، مایع آمنیوتیک و سپتیک است. یک ترومبوز وریدی ممکن است حاصل کندی جریان خون ثانویه به صدمات دیواره عروق باشد ( بخصوص پوشش آندوتلیوم عروقی یا تغییر در مکانیسم های انعقادی خون ).  فیبریلاسیون دهلیزی یکی از علل آمبولی ریه است. بزرگی دهلیز راست در  فیبریلاسیون موجب احتقان خون و تشکیل لخته می شود . این لخته ها بعداً وارد گردش خون ریوی می شوند.

عوامل خطر آمبولی ریه شامل موارد ذیل می باشند :

* رکود یا استاز خون وریدی: بی حرکتی طولانی مدت (جراحی های بزرگ )دوره های طولانی نشستن یا مسافرت، وریدهای واریسی، صدمات طناب نخاعی، وضعیت های پر انعقادی (آزاد شدن ترومبوپلاستین بافتی در اثر صدمه یا جراحی) آسیب، تومور (پانکراس، گوارش، ادراری تناسلی،  پستان، ریه ) افزایش تعداد پلاکت (پلی سایتمی  و اسپلنکتومی )

* بیماریهای اندوتلیال وریدی : ترومبوفلبیت، بیماریهای عروقی، اجسام خارجی ( کاتترها به خصوص  CVP) بعضی از بیماریها (ترکیب رکود خون وریدی و اختلالات انعقادی و صدمات ریوی)، بیماریهای قلبی (به خصوص نارسایی احتقانی قلب )، تروما (بخصوص شکستگی لگن، مهره و اندام تحتانی )، دوران بعد از جراحی و بعد از زایمان، دیابت شیرین و COPD

* سایر شرایط مساعد کننده : سن بالا، چاقی، حاملگی، استفاده از کنتراسپتیوهای خوراکی، سابقه ترومبوفلبیت یا آمبولی ریوی قبلی، لباس تنگ

پاتوفیزیولوژی :

وقتی که آمبولی به ریه ها می رسد در عروق ریوی جا  می گیرد،  انسداد کامل یا نسبی شریان ریوی سبب کاهش پرفیوژن قسمتی از ریه می شود و فضای مرده آلوئولی افزایش می یابد . این منطقه اگرچه به طور مداوم تهویه می شود، جریان خون کمی دریافت می کند و تبادل گاز در این منطقه دچار نقصان شده یا کاملاً  از بین می رود . آزاد شدن هیستامین، سروتونین ،کاتاکولامین ها و پروستوگلاندین ها و سایر عامل های شیمیایی سبب انقباض برونشیولها و شریان ریوی می شوند . این انقباض سبب عدم تعادل تهویه / خونرسانی (V/Q) می شود و نقش مهمی را در بی ثباتی همودینامیک دارد که بدنبال آن علائم آمبولی ریه ایجاد می شود. افزایش فشار شریان ریوی سبب کلاپس قلبی – ریوی بدنبال کاهش پرفیوژن می شود که نتیجه آن هیپوکسی و اسیدوز است.

علائم بالینی:

علائم بالینی که در آمبولی ریه بروز می کند به اندازه لخته خون و محل انسداد شریان ریوی بستگی دارد . نشانه ها غیر اختصاصی هستند و در برخی بیماران ممکن است تا پیشرفت بیماری بروز نکند .

شایعترین نشانه ها:

- تنگی نفس ناگهانی که ممکن است در حالت استراحت و یا فعالیت بروز کند، تاکی پنه، دیس پنه، اضطراب و درد قفسه سینه ، دردی که معمولاً در آمبولی ریه تجربه می شود ماهیت پلورتیک دارد، معمولاً ناگهانی است که بوسیله پاسخ التهابی پارانشم ریه و ایسکمی ایجاد می شود . درد قفسه سینه با تنفس بدتر می شود . درد ممکن است با فعالیت بیشتر شود اما با استراحت از بین نمی رود . سرفه ، تعریق شدید ، تب ، تاکیکاردی ، اختلال ذهنی و سنکوپ ممکن است رخ بدهد . سرفه ممکن است همراه با هموپتزی باشد . وجود هموپتزی دلالت بر این دارد که منطقه آتلکتازی آسیب آلوئولی ایجاد کرده است . کراکل ، بلندی صدای دوم قلب تاکیکاردی و تب ممکن است گسترش پیدا کند . نشانه هایی که کمتر شایع هستند عبارتند از : صدای گالوپ قلبی ، مرمر قلبی ، نبض ضعیف، سیانوز، ادم پا، ویزینگ.

یک آمبولی بزرگ که جریان خون شریان اصلی و یا محل دو شاخه شدن شریان را مسدود می کند می تواند موجب تنگی نفس شدید ، درد زیر جناغی ناگهانی شود . آمبولی های کوچک و متعدد می توانند در شریانچه های انتهایی دیگر بیفتد و انفارکتوس های کوچک و متعدد ریه ایجاد کنند . انفارکتوس ریوی ، نکروز ایسکمیک قسمتی از ریه است که در کمتر از 10%موارد آمبولی ریه اتفاق می افتد . تصویر بالینی آن ممکن است مشابه برونکو پنومونی یا نارسایی قلبی باشد .

یافته های تشخیصی:

مرگ ناشی از آمبولی ریه معمولاً یک ساعت پس از بروز نشانه ها اتفاق می افتد، لذا شناخت و تشخیص زودرس در الویت قرار دارد . زمانی که شک به آمبولی ریه وجود دارد ، استراتژی به کار گرفته شده، شامل یک تاریخچه جامع و کامل و معاینات فیزیکی است که با تست های تشخیصی انتخابی تکمیل می شود به طور معمول، بیماران شروع ناگهانی درد یا تورم را در اندام پروکسیمال یا دیستال گزارش می کنند این درد معمولاًبا بلند کردن عضو تسکین می یابد . تستهای تشخیصی که معمولاً به کار گرفته می شوند شامل اسکن تهویه /خونرسانی، آنژیوگرافی ریوی، رادیوگرافی قفسه سینه،EKG، مطالعه عروق محیطی،ABG.

آنالیز ABG ، هیپو کسی شریانی و هایپر کاپنه را در آمبولی ریه گسترده مشخص میکند که ممکن است اسیدوز تنفسی شدید باشد. در20% بیماران معیار های گاز خون شریانی نرمال است.

 ایزوآنزیم  LDHافزایش را در  LDHنشان مید هد که مشخص کننده آسیب به بافت ریه است. 

رادیوگرافی قفسه سینه به رد سایر علل احتمالی کمک می کند اگر چه نمی تواند تست تشخیصی خوبی در آمبولی ریه باشد . وجود ارتشاح ممکن است آتلکتازی و بالا آمدن دیافراگم را در طرف مبتلا آشکار کند.

بهترین تست غیر تهاجمی برای آمبولی ریه اسکن تهویه /پرفیو‍‍ژن (V/Q) است. با استفاده از رادیوایزوتوپ جریان هوا (ونتیلاسیون)و جریان خون (پرفیوژن) در ریه ها مطالعه می شود. اسکن ریه رادیوایزوتوپ بوسیله تزریق  وریدی ذراتی از آلبومین انسانی که نشانه گذاری شده انجام می شود. این ذرات در عروق ظریف ریوی جذب می شود و مطابق با جریان هوا پخش می شود و هر دو ریه اسکن و انسداد مشخص می شود . اسکن تهویه/پرفیوژن مهمترین تست برای رد آمبولی ریه بالینی است . اگر بین تهویه و خونرسانی ناهماهنگی وجود داشته باشد احتمال آمبولی ریه بالاست.

تست تشخیصی دیگر  ctاسکن اسپیرال ریه است که ویژگی های آن سه بعدی بودن آن است که موارد غیر عادی را با وضوح بیشتری مشخص می کند. تشخیص قطعی آمبولی ریه بوسیله آنژیوگرافی ریوی مشخص می شود . یک ماده حاجب در سیستم شریانی ریه تزریق می شود و انسداد در جریان خون ریوی مشخص می شود . بدلیل تهاجمی بودن تست، در مواردی استفاده می شود که با وجود سایر تستها هنور تشخیص قطعی حاصل نشده باشد. آسیب کلیوی بدلیل تزریق ماده حاجب ممکن است ایجاد شود.

در  ECG معمولاًتاکیکاردی سینوسی، دپرسیون ST ، افزایش فاصله PR و تغییرات غیر اختصاصی امواج T دیده می شود. تستهایی که جهت تشخیص لخته در عروق خونی استفاده می شوند شامل  D Dimmer اولتراسوند، وسونوگرافی و MRI است.

درمان طبی :

درمان موفق آمبولی ریه وابسته به تشخیص سریع شرایط و درمان فوری است . اهداف شامل تثبیت سیستم قلبی ریوی و کاهش خطر آمبولی ریه ثانوی با آنتی کواگولان تراپی است . پس از اجرای معیارهای اورژانسی و پذیرا شدن شرایط بیمار، هدف درمان، انحلال آمبولی و پیشگیری از تشکیل آمبولی جدید می باشد. درمان آمبولی ریه ممکن است به شیوه های مختلف انجام گیرد :

*معیار های عمومی برای بهبود وضعیت تنفسی و عروقی

*درمان ضد انعقادی

*درمان ترومبولیتیک

*مداخله جراحی

1.  هدف اولیه پایدار کردن سیستم قلبی ، ریوی است. درمان شامل مراحل ذیل است:

A) از بین بردن هیپوکسی که گاهی اوقات با جریان پایین اکسیژن با کانولای بینی از بین می رود . سایر بیماران ممکن است نیاز به لوله گذاری تراشه یا برقراری فشار اکسیژن بیشتر از mmHg 60 داشته باشند.

B) هایپوتانسیون با تجویز مایعات درمان می شود لذا برای تجویز دارو ها و مایعات مورد نیاز خط انفوزیون وریدی برقرارمی گردد . در صورتی که مایعات ، پره لود را به اندازه کافی افزایش ندهد و  فشار خون افزایش پیدا نکند ، اینوتروپیک ها مورد نیاز می باشند . EKG به طور مداوم از نظر دیس ریتمی ها و نارسایی طرف راست قلب که ممکن است به طور ناگهانی اتفاق بیفتد ، کنترل شود .

C) اسیدوز که تاثیر زیادی در انقباض عروقی دارد با بیکربنات اصلاح می شود و در مواقع مقتضی از دیورتیک های داخل وریدی و عوامل ضد آریتمی استفاده می شود.

D) برای کنترل الکترولیت های سرم، شمارش کامل سلول های خونی و هماتوکریت، نمونه خون تهیه می شود.

E) برای تسکین اضطراب بیمار ، کاهش ناراحتی قفسه سینه ، بهبود تحمل به لوله تراشه و سازگاری با تهویه مکانیکی ، دوز های پایین مرفین داخل وریدی تجویز می شود.

2. درمان ضد انعقادی: معمولاً درمان ضد انعقادی با هپارین سدیم استاندارد داخل وریدی به منظور کاهش خطر آمبولی های بعدی و پیشگیری از توسعه شرایط فعلی آغاز می شود. آزمایشات کلینیکی نشان داده اند که تجویز هپارین با وزن مولکولی پایین به صورت زیر جلدی به اندازه هپارین استاندارد  در درمان بیماران با همودینامیک پایدار ایمن و مؤثر است. درمان ضد انعقادی تا زمانی که سطح درمانی  PTT بدست آید ادامه پیدا می کند. هپارین از وقوع آمبولی  و پیشرفت آن جلوگیری می کند ولی اثری بر آمبولی که تشکیل شده است، ندارد.

 هپارین  به صورت یک دوز بزرگ 10000- 5000 واحدی به صورت داخل وریدی آغاز می شود و به دنبال آن انفوزیون مداوم با دوز u/kg 18  ادامه پیدا می کند . این دوز در بیماران سالم نباید از 1200 واحد در ساعت بیشتر باشد.در بیمارانی که در معرض خطر خونریزی قرار دارند سرعت انفوزیون کاهش می یابد . هدف از این درمان حفظ  PTTدر حد 5/2 – 5/1 برابر نرمال است (70 – 46 ثانیه) و INR حدود 3 – 5/2  است. تجویز وارفارین سدیم 3 تا 5 روز قبل از قطع هپارین جهت انتقال به شکل خوراکی آنتی کواگولان شروع می شود. از آنجایی که نیمه عمر وارفارین طولانی است حدود 2 تا 3 روز شروع اثر آن طول می کشد. بیمار به مدت 3-6 ماه به مصرف وارفارین ادامه می دهد.

3.  فیبرینولیتیک تراپی: تاثیر فیبرینولیتیک در درمان آمبولی ریه شدید، روشن و واضح نیست، اما ممکن است در بیمارن با همودینامیک ناپایدار مؤثر باشد. درمان ترومبولیتیک ، لخته یا آمبولی را سریعتر حل می کند و عملکرد گردش خون ریوی را در حد نرمال همودینامیک حفظ می کند . بنابراین هیپرتانسیون ریوی را کاهش داده و پرفیوژن ، اکسیژناسیون و برون ده قلبی را بهبود بخشده و سبب اصلاح عملکرد قلب راست می شوند. برخی پزشکان در یافته اند اگرچه لخته (Clot) حل می شود ولی میزان مرگ و میر کاهش پیدا نمی کند.

ترومبولیتیک ها ( اروکیناز ، استرپتوکیناز ، فعال کننده پلاسمینوژن بافتی ) بیشتردر بیمارانی که به شدت گرفتار آمبولی شده اند استفاده می شوند. خونریزی یکی از اثرات جانبی مهم این داروهاست. موارد منع درمان ترومبولیتیک عبارتند از: حوادث عروقی مغزی در دو ماهه اخیر، سایر فرآیندهای فعال داخل جمجمه ای، خونریزی فعال، سابقه جراحی تا 10روز قبل از وقایع ترومبولیتیک، زایمان اخیر، تروما یا هیپرتانسیون شدید.

       قبل از شروع عوامل ترومبولیتیک، بایدPT/PTT هماتوکریت و شمارش پلاکت کنترل شوند. در حین درمان به علت خطر خونریزی احتمالی ، از هر نوع پروسیجر تهاجمی اجتناب می شود. در صورت لزوم از خون تازه کامل ، سلولهای قرمز متراکم ، کرایوپرسیپیتات یا پلاسمای منجمد (FFP) برای جایگزین کردن خون از دست رفته و برطرف نمودن تمایل به خونریزی استفاده می شود.

4. درمان جراحی: در بیمارانی که علائم همودینامیک ناپایدار دارند و درمان ترومبولیتیک در آنها منع مصرف دارند،  انجام آمبولکتومی ضرورت دارد . آمبولکتومی شامل جراحی خارج کردن آمبولی از شریان ریوی بوسیله توراکوتومی است . آمبولکتومی از طریق کاتتر وریدی روشی است که در آن یک کاتتر مجهز به واکیوم در شریان ریوی مبتلا قرار داده می شود . انتهای آمبولی ساکشن می شود و آسپیره می گردد. جراح آمبولی را بوسیله کاپ کاتتر نگه می دارد و کشیدن کاتتر از طرف راست قلب ، آن را ازطریق ورید فمورال خارج می کند . معمولاَ در حین جراحی برای پیشگیری از عود عارضه یک صافی در داخل ورید اجوف تحتانی قرار داده می شود. برش ورید اجوف تحتانی یکی دیگر از روش های جراحی برای درمان آمبولی ریه است که در صورت عود آمبولی یا عدم تحمل درمان ضد انعقادی توسط بیمار ، انجام می شود . این روش از جابجایی لخته در ریه جلوگیری می کند و جریان خون کافی را در ریه برقرار می کند . روش ارجح تر استفاده از کلیپ تفلون در ورید اجوف تحتانی است که قسمت داخلی ورید را به کانال های کوچکتری تقسیم می کند و در عین حال مجرای ورید را مسدود نمی کند . استفاده از ابزار داخل ورید ی که جریان خون را در ورید اجوف تحتانی مسدود یا فیلتر می کند، راه مطمئنی برای پیشگیری از عود آمبولی ریه است.

       روش دیگر گذاشتن فیلتر در ورید اجوف تحتانی است . فیلترGreenfield یک قیف سبدی شکل است که از سیم های کج تشکیل شده که مشابه یک چتر است . جراح فیلتر را در ورید پایا گردن بالا میبرد تا جایی که به ورید اجوف تحتانی در سطح شریان کلیوی برسد. فیلتر اجازه عبور خون را می دهد  اما از عبور لخته ها پیشگیری می کند.

مراقبت های پرستاری:

    درمان های پرستاری شامل اکسیژن درمانی ، کاهش خطر آمبولی ، پیشگیری از تشکیل لخته ، بررسی احتمال وقوع آمبولی ریه، کنترل درمان ترومبولیتیک، درمان درد، تسکین اضطراب و کنترل عوارض می باشد.

- بیمار مانیتورینگ شده و از نظر علائم هیپوکسی و بروز مشکلات تنفسی بررسی شود.

- استفاده از پالس اکسیمتری ، بررسی علائم حیاتی و صداهای ریوی به طور متناوب و اندازگیری میزان ABG جهت پایش گازهای خون شریانی ضروری است . جهت تسهیل تنفس ، سر تخت را بالا برده و اکسیژن طبق دستور پزشک به کار گرفته می شود .

- برای همه بیماران ، تمرینات تنفس عمیق و اسپیرومتری تشویقی جهت پیشگیری از آتلکتازی و بهبود تهویه لازم است. نبولایزر درمانی با دق و درناژ وضعیتی ممکن است برای خروج ترشحات لازم باشد.

- مانیتورینگ قلبی بیمار بدلیل خطر ایجاد نارسایی قلب راست لازم است . سمع صداهای قلبی به طور متناوب و بررسی مرمر و صداهای اضافی قلب ،چک ادم محیطی و اتساع وریدهای گردنی لازم است.

- بیمار معمولاً ترس را با شروع ناگهانی درد قفسه سینه و ناتوانی در تنفس تجربه می کند . اضطراب ، احساس ناراحتی و تشویش رایج است . حمایت روانی می تواند اضطراب را کاهش دهد . پرستار بیمارانی را که به حالت پایداری رسیده اند، تشویق می کند تا دوباره ترس ها و نگرانی های خود در مورد حملات ترس آور این عارضه ، صحبت کنند . بایستی به سوالات بیمار با دقت پاسخ داده ، درمان را توضیح و چگونگی تشخیص اثرات بیماری را به بیمار آموزش داد .

- از آنجایی که علت عمده ایجاد آمبولی ریه ترومبوز در پاها است ، پاها با احتیاط بالا برده شود و از فلکسیون هیپ اجتناب شود . فلکسیون جریان خون را کاهش می دهد و خطر ترومبوز جدید را افزایش می دهد . برای پیشگیری از رکورد خون وریدی در بیمارانی که در حال استراحت هستند ، راه رفتن و ورزشهای فعال و انفعالی پا را مورد تشویش قرار می دهد . پرستار به بیمار آموزش می دهد که پاها را بوسیله ورزش های تلمبه ای حرکت دهد . با این تمرینات عضلات پا به جریان خون وریدی کمک می کنند . در هنگام نشستن در لبه تخت پاها نباید آویزان شوند و یا در وضعیت وابسته قرار گیرند ، به جای آن پا را در یک صندلی در حال استراحت قرار دهد ، علاوه بر این کاتتر های داخل وریدی نباید به مدت طولانی در یک ورید قرار داده شوند.

- درد سینه اگر وجود داشته باشد ماهیت پلورتیک دارد. مخدر ها جهت کاهش درد و اضطراب داده می شوند. مرفین رایج ترین دارو است .

- پرستار مسئول کنترل درمان ترومبولتیک و درمان ضد انعقادی است. درحین انفوزیون ترومبولتیک بیمار در بستر استراحت می کند . علائم حیاتی کنترل می شود و پروسیجر های تهاجمی محدود می گردند . تست های اندازه گیری   PT/PTTآغاز می شوند . ظهور عوارضی مثل خون در ادرار ، مدفوع  و خونریزی از لثه ها یا دندانها ، خون مردگی زیر جلدی یا درد پهلوها بررسی وگزارش شوند .

- زمانی که پروسیجرهای تهاجمی مثلABG انجام می شود حداقل 10 دقیقه به محل فشار وارد شود و زمانی که بیمار با آنتی کواگولان خوراکی ترخیص می شود آموزشهای لازم را دریافت کند.

- در هنگام مراقبت از بیماری که قبلاَ آمبولی ریه داشته ، پرستار باید در مورد عوارض احتمالی همچون شوک کاردیوژنیک یا نارسایی طرف راست قلب ثانویه به اثرات آمبولی ریه بر سیستم قلبی ، ریوی هوشیار باشد .

تامین مراقبت پرستاری بعد از عمل جراحی :

    پس از جراحی ، پرستار باید فشار شریان ریوی و برون ده ادراری را اندازه بگیرد.پرستار محل قرار دادن کاتتر شریانی را از نظر تشکیل هماتوم و عفونت کنترل می کند . حفظ فشار خون در حدی که خونرسانی ارگانهای حیاتی را تاَمین کند مهم است . برای پیشگیری از رکورد خون در وریدهای محیطی و ادم اندام های تحتانی ، پرستار قسمت پایین تخت را بلند می کند و بیمار را به انجام ورزش های ایزومتریک ، پوشیدن جوراب های الاستیک و راه رفتن تشویق می کند.

فرایند پرستاری در بیمار مبتلا به آمبولی ریوی

تشخیص های پرستاری در آمبولی ریوی:

1-    الگوی تنفسی غیر مؤثردر ارتباط با :

الف) افزایش تعداد و کاهش عمق تنفس مربوط به ترس ، اضطراب و آثار تحریکی هیپوکسی

ب) کاهش تعداد و عمق تنفس مربوط به اثر بعضی داروهای تضعیف کننده(نارکوتیک ها)

ج) کاهش اتساع دیواره قفسه سینه مربوط به کاهش تحرک و بی میلی به انجام تنفس عمیق بدلیل وجود درد قفسه سینه

*برآیندهای مورد انتظار: تعداد و عمق تنفس طبیعی باشد و تنگی نفس وجود نداشته باشد.

اقدامات پرستاری : بررسی علایم و نشانه های الگو ی غیر مؤثرتنفسی (تنفسهای تند و سطحی ، تنگی نفس ، استفاده از عضلات کمکی هنگام تنفس ، اختلال در حرکات قفسه سینه)

اجرای اقداماتی برای بهبود الگوی تنفسی شامل: اقداماتی برای کاهش درد قفسه سینه مانند ضد درد ها به منظور تمایل مدد جو به حرکت و عمق بیشتر تنفس، کاهش ترس و اضطراب برای پیشگیری از تنفس تند و سطحی ، بهبود تبادلات گازی به منظور کاهش هیپوکسی ، قرار دادن مدد جو در وضعیت نیمه تا کاملاً نشسته مگر اینکه منعی وجود داشته باشد. تغییر وضعیت در تخت حداقل هر دو ساعت تشویق به تنفس عمیق و استفاده از اسپیرومتری انگیزشی

2-    اختلال در تبادل گاز ها در ارتباط با:

الف) کاهش پرفیوژن ریوی مربوط به انسداد جریان خون شریان ریوی بوسیله آمبولی و انقباض عروق ناشی از آزاد شدن موضعی مواد وازواکتیو

ب) کاهش جریان هوای برونشیال مربوط به انقباض برونش در نتیجه آزاد شدن موضعی مواردی مثل سروتونین و بعضی پروستاگلاندینها و پاسخ جبرانی به افزایش تعداد فضای مرده در ناحیه ای از ریه که تحت پرفیوژن است.

ج) کاهش سطح مؤثر ریوی مربوط به آتلکتازی

*برآیندهای مورد انتظار: وضعیت روانی معمولی ، تنفس بدون زحمت و 20-12بار در دقیقه ، گاز های خون شریانی در حد طبیعی باشد.

اقدامات پرستاری : بررسی و گزارش علایم و نشانه های اختلال در تبادل گاز شامل بی قراری، حساسیت ، گیجی و بی خوابی ، افزایش تعداد تنفس ، تنگی نفس ، کاهش اکسیژن خون شریانی و یا افزایش فشار گاز کربنیک خون شریانی، اجرای اقداماتی برای بهبود تبادل گازی شامل: حفظ مددجو در وضعیت  استراحت در تخت به منظور کاهش نیاز به اکسیژن به هنگام اختلال تنفسی حاد و افزایش تدریجی فعالیت در حد تحمل مددجو . حفظ اکسیژن درمانی طبق دستور ، انجام اقداماتی برای بهبود الگوی تنفسی، منع سیگار، اجرای اقداماتی برای بهبود جریان خون ریوی شامل تجویز داروهای ضدانعقاد طبق دستور، آماده نمودن مددجو برای تزریق ترومبولیتیک و آمبولکتومی

3-    درد قفسه سینه در ارتباط با :

الف) کاهش پرفیوژن بافت ریوی مربوط به انسداد جریان خون ریوی

ب) التهاب پلور جداری مربوط به آسیب بافت در صورت بروز انفارکتوس

*برآیندهای مورد انتظار : مددجو کاهش درد را بیان کند . قیافه ، صورت وحرکات بدنی آرام باشد زمانی که اجازه داده شد. شرکت در فعالیت ها را افزایش دهد و نبض و فشار خون به میزان طبیعی باشد.

اقدامات پرستاری : بررسی علائم و نشانه های درد مانند بیان درد ، مالیدن قفسه سینه ، بی میلی در حرکت ، تنفس سطحی و آهسته ، بی قراری افزایش فشارخون و تا کیکاردی ، بررسی درک مددجو از شدت درد با استفاده از معیار درجه بندی شدت درد ، بررسی الگوی درد مددجو مانند محل ، کیفیت ، ناگهانی بودن مدت ، عوامل تشدید کننده و تسکین دهنده . اجرای اقداماتی برای کاهش درد شامل کاهش ترس و اضطراب بیمار ، بهبود تبادلات گازی ، کمک و آموزش به مددجو برای ثابت نگه داشتن قفسه سینه و استفاده از بالش برای کمک به سرفه کردن ، کمک کردن و یا فراهم نمودن روشهای غیر دارویی تسکین درد مثل تغییر وضعیت ، روشهای آرام سازی، محیط آرام و فعالیتهای انحراف فکر، تجویز داروهای ضد درد طبق دستور پزشک

4-   ترس و اضطراب در رابطه با : تنگی نفس ، درد قفسه سینه ، عدم درک آزمایشهای تشخیصی ، عدم آشنایی با محیط ، امکان عود آمبولی و تهدید و ترس از مرگ

*برآیند مورد انتظار: مددجو کاهش اضطراب را نشان دهد.

اقدامات پرستاری : در زمانی که مددجو اختلال تنفسی حاد دارد او را ترک نکنید اقداماتی برای بهبود تبادل گازی به منظور رفع تنگی نفس انجام دهید ، اقداماتی را برای کاهش درد انجام دهید همه آزمایشهای تشخیصی را توضیح دهید . به مددجو قوت قلب دهید که ترس بی مورد یا احساس مرگ یک علامت در آمبولی ریه است .

5- احتمال بروز نارسایی قلب راست در ارتباط با:

الف) افزایش فشار خون ریوی

ب)پاسخ جبرانی به کاهش جریان خون ریه که در نتیجه انسداد چندین رگ و یا عروق بزرگ ریوی ایجاد می شود.

*برآیندهای مورد انتظار: نبض100- 60 ضربه در دقیقه باشد ، وضعیت روانی معمول باشد ، تحمل فعالیت و قدرت معمولی باشد ، برون ده ادراری کافی باشد،وزن ثابت باشد،ورم و اتساع وریدهای گردن وجود نداشته باشد.

اقدامات پرستاری: بررسی و گزارش علائم و نشانه های نارسایی قلب راست شامل افزایش در نبض، بیقراری و گیجی، ضعف و خستگی، کاهش برون ده ادراری، افزایش وزن، ادم محیطی وابسته، اتساع ورید های گردن، نتایج رادیوگرافی قفسه سینه بزرگی قلب را نشان می دهد. اجرای اقداماتی برای بهبود جریان خون ریوی، در صورت بروز علائم: حفظ اکسیژن درمانی طبق دستور، حفظ استراحت مددجو در تخت در وضعیت نیمه نشسته، حفظ محدودیت سدیم و مایعات طبق دستور، تجویزداروها طبق دستور برای کاهش بار قلب و احتقان عروقی شامل دیورتیکها و وازودیلاتورها.

6- احتمال بروز خونریزی در ارتباط با طولانی شدن زمان انعقاد مربوط به درمان با داروهای ضد انعقاد.

*برآیندهای مورد انتظار: پوست و مخاط بدون پتشی ، پورپورا ، اکیموز و خونریزی فعال باشد ، درد مفصلی غیر معمول نداشته باشد دور شکم افزایش نیافته باشد ، فقدان خون مشخص و یا مخفی در مدفوع ، ادرار و استفراغ ،جریان خون قاعدگی طبیعی باشد ،Hb-HCT طبیعی باشد علائم حیاتی در حد طبیعی باشد.

اقدامات پرستاری: بررسی مددجو و گزارش علائم و نشانه های خونریزی غیر معمول شامل پتشی، پوپورا، اکیموز، خونریزی لثه، خونریزی طولانی از محلهای ورود سوزن، خونریزی بینی، خلط خونی، درد مفصلی غیر معمول، افزایش دور شکم، خون مخفی یا مشخص در مدفوع، ادرار یا استفراغ، بی قراری و گیجی، کاهش فشار خون و افزایش تعدادنبض، کاهش هماتوکریت و هموگلوبین، کنترل شمارش پلاکت و نتایج تستهای انعقادی، در صورت شمارش پلاکتی پایین و نتایج آزمایش انعقادی غیر طبیعی و یا سطح Hb-HCT غیر طبیعی (کاهش Hb-HCT) آزمایش کامل مدفوع و استفراغ برای خون مخفی

انجام اقداماتی برای پیشگیری از خونریزی شامل اجتناب از تزریق و تا جایی که ممکن است از تجویز عضلانی و زیرجلدی پیشگیری شود. زمانی که تزریقات وریدی یا شریانی انجام می گیرد از سوزن بسیار ریز استفاده شده و فقط یک بار زده می شود و محل آن پس از خروج سوزن به مدت طولانی فشار داده شود. از فعالیت هایی که خطر آسیب را افزایش می دهند مانند تراشیدن با لبه تیغ به طور مستقیم و استفاده از مسواک سفت و یا نخ دندان اجتناب شود. تا جایی که ممکن است از واکسیناسیون و وارد کردن لوله و روش هایی که ممکن است موجب آسیب مخاط رکتوم شود، (مانند گرفتن درجه حرارت از طریق رکتوم .گذاشتن شیاف و انما) خودداری گردد.

اقداماتی را برای کاهش خطر افتادن انجام دهید مانند بالا زدن میله های تخت، اجتناب از شلوغ کردن غیرضروری  اتاق، آموزش به مددجو که از فین کردن بینی و زور زدن هنگام دفع اجتناب کند و در صورت نیاز از داروهای ضد احتقان بینی یا ملین استفاده شود. در صورتی که خونریزی اتفاق افتاد و فروکش نکرد چنانچه ممکن است فشار محکم و طولانی در ناحیه خونریزی بکار برید و مددجو را در وضعیت نشسته کامل قرار دهید و روی بینی کیسه یخ بگذارید. اکسیژن درمانی را طبق دستور حفظ کنید. در صورت لزوم پروتامین سولفات (آنتی دوت هپارین)ویتامین k وخون کامل و فرآوردهای خونی طبق دستور تجویز نمائید.

اهداف آموزش بیمار در آمبولی ریوی:

1- مددجو راههای کاهش خطر تشکیل مجدد ترومبوز وآمبولی ریوی را تعیین می کند:

الف) آموزشهای زیر را برای راههای بالا بردن جریان خون وریدی و کاهش خطر ترومبوز فراهم کنید:

- اجتناب از پوشیدن لباس تنگ مانند بند جوراب  ،  کمربند ، جوراب خیلی تنگ.

-  اجتناب از نشستن یا ایستادن در یک وضعیت برای مدت طولانی

- پوشیدن جورابهای با فشار و یا جوراب حمایتی هنگام روز

- اجتناب از روی هم انداختن پاها و دراز کشیدن یا نشستن با قرار دادن چند بالش زیر زانوها

- تمرینات منظم مانند شنا

- قدم زدن- دوچرخه سواری- بالا بردن پاها به طور دوره ای به خصوص زمانی که می نشیند.

- به طور منظم پا ها را به عقب خم کند.

- حفظ وزن ایده آل بدنی نسبت به سن ، قد و استخوان بندی.

ب) اطلاع به مددجو که سیگار کشیدن و استفاده از استروژن یا قرصهای جلوگیری از حاملگی خطر تشکیل ترومبوز مجدد را افزایش می دهد.

ج) آموزش به مددجو برای اجتناب از آسیب و یا ماساژ نواحی امکان تشکیل ترومبوز به منظور کاهش خطر آمبولی ریوی

د) تهیه اطلاعات مربوط به برنامه های ورزشی و گروههای حمایتی

2- مددجو اهمیت نحوه مصرف داروها ، تداخلات دارویی و غذایی و عوارض جانبی داروها را درک کند.

الف) دلایل عوارض جانبی و اهمیت دریافت داروهای تجویز شده را توضیح دهید

ب) اگر مددجو با وارفارین ترخیص شده ،موارد ذیل را آموزش دهید:

- حفظ برنامه ای برای مطالعات دوره ای خون جهت  کنترل زمان انعقاد

- دریافت دارو در یک وقت معین از روز و اجتناب از قطع ناگهانی دارو، اجتناب از مصرف داروهایی که خطر خونریزی را افزایش می دهند مانند آسپرین و سایر داروها ی ضد التهاب غیر استروئیدی.

- اجتناب از دریافت منظم و یا شدید الکل (ممکن است حساسیت به وارفارین راتغییر دهند)

- اجتناب ازخوردن مقدار زیادی غذاهای حاوی ویتامین k  مانند سبزیهای  دارای برگ سبز ،

- گزارش به موقع خونریزی شدید یا طولانی از پوست ، بینی و دهان ، پا ، خون در ادرار، استفراغ  ، خلط یا مدفوع ، طولانی شدن و یا شدید شدن خونریزی ماهانه ، کبودی شدید ، سردرد شدید یا درد شدید پشت و یا شکم به طور ناگهانی

- در صورت شک به حاملگی و یا اگر در دوران شیردهی می باشید، به پزشک اطلاع داده شود (وارفارین از شیر عبور می کند) .

- به همراه داشتن کارت شناسایی هشدار طبی و یا دستبند مشخصات فرد.

ج) آموزش به مددجو که سایر داروهای تجویز شده و بدون نسخه را که در یافت می کند به پزشک اطلاع دهد.

 د) آموزش به مددجو که تمام داروهایی را که دریافت می کند به مراقبین بهداشتی اطلاع دهد.

3- مددجو قادر باشد به طور صحیح هپارین تجویز شده را بکشد و نحوه تزریق زیر جلدی را نشان دهد.

الف) اگر مددجو با هپارین زیر جلدی ترخیص شود روش تزریق زیر جلدی را آموزش دهید.

ب) به مددجو برای سوال کردن تمرین و نمایش مجدد مطالب فرصت کافی بدهیدو

4- مددجو راههای پیشگیری از خونریزی را که مربوط به درمان با ضد انعقاد است تعیین نماید.

الف) به مددجو راههای به حداقل رساندن خطر خونریزی را زمانی که با ضد انعقاد درمان می شود آموزش دهید:

استفاده از ریش تراش برقی به جای تیغ ، نخ دندان و مسواک نرم، اجتناب از گذاشتن مواد تیز در دهان مانند خلال دندان، با پای برهنه قدم نزند، ناخن ها را به دقت بچیند، از موقعیتهایی که موجب آسیب می شود اجتناب کند مانند ورزشهای تماسی، با فشار فین نکند، از زور زدن هنگام دفع مدفوع خودداری کند. آموزش برای کنترل هر گونه خونریزی در نواحی تحت فشار طولانی و سفت

5- مددجو علائم و نشانه ها را برای گزارش به مراقبان بهداشتی بیان کند.

الف) بر اهمیت گزارش علائم و نشانه ها تاکید کنید . شامل حساسیت ، ورم و یا درد اندام تحتانی ، درد ناگهانی قفسه سینه ، کوتاهی نفسها و یا افزایش در آن ، تشدید اضطراب یا بی قراری ، سرفه همراه با خلط خونی یا رگه های خون در خلط ، خونریزی غیر معمول و تب

6- مددجو برنامه پیگیری مراقبتی را درک کند:

الف) بر اهمیت حفظ برنامه پیگیری و ملاقات با مراقبین بهداشتی تاکید کند.

ب) اجرای اقداماتی برای پیشرفت پذیرش در مددجو شامل : شرکت افراد خانواده در جلسات آموزشی ، تشویق نمودن آنها به سوال و دادن فرصت برای روشن شدن اطلاعات ، تهیه آموزشهای کتبی در مورد کلیه اطلاعات مربوط به بیماری و درمان

تهیه توسط آموزش پرستاری بخشهای درمانی مرکزآموزشی درمانی امیرالمومنین(ع) سمنان

مروری بر تجهیزات اتاق عمل

مروری بر تجهیزات اتاق عمل

تخت اتاق عمل 

 ‌تخت‌های اتاق عمل زمانی که به حالت صاف قرار دارند از سه قسمت سر، تنه، پا تشکیل شده اند. بر روی هر کدام از این سه قسمت تشک‌هایی قرار گرفته اند که باید با دوام، اشتعال ناپذیر، مقاوم و در برابر رشد میکرو ارگانیسم ها، دارای قابلیت پرتودهی با اشعه x، پوشیده شده با روکش غیر آلرژیک و مقاوم در برابر وسایل سرد و گرم  باشند. تشک‌های ساخته شده از فوم 5/2 تا 5 سانتی متر ارتفاع دارند. 

چراغ‌های سیالیتیک  

در اتاق‌های عمل طبق استانداردها از تعبیه پنجره خودداری می‌شود به همین دلیل جهـت روشنـایـی منـاسب در هنگام عمل از چراغ‌های سیالیتیک استفاده می‌شود که موجب کاهش انحراف طول موج رنگ‌ها می‌شود و مشخصات این لامپ‌های جراحی عبارتند از: حداقل بودن گرمازایی و قابلیت استریل سیستم روشنایی.

دستگاه ساکشن  

خون و مایعات بدن، بافت‌ها و محلول‌های شست و شو توسط دستگاه ساکشن با فشاری کمتر از فشار هوا خارج می‌شود که این کار جهت دیدن بهتر محل عمل جراحی  است.

مانیتور علائم حیاتی  

 ‌به منظور مشاهده پیوسته ECG و ذخیره آن و همچنین ثبت ضربان قلب از این دستگاه استفاده می‌شود.

سیستم بیهوشی

این سیستم شامل ماشین بیهوشی و سیستم تنفس بیهوشی است که غلظت مشخصی از گازهای هوشبری استنشاقی و اکسیژن را به بیمار رسانده و دی اکسید کربن بازدمی را خارج می‌کند.

دستگاه الکترو کوتر  

دستگاه الکترو سر جری، دستگاه الکتروشوک، ست‌های جراحی، پالس اکسی متر و ... ابــزار جـراحـی

الکتـریکـی جهـت ایجـاد بـرش و جلـوگیـری از خـونـریـزی در اتـاق عمـل کـاربرد وسیعی دارد به نحوی که در خونریزی‌ها برای ایجـاد لختـه، بـریـدن و شکـافتن بافت‌ها و نابود کردن بافت به روش سوزاندن به کار می‌رود. این کــار تـوسـط اعمـال جـرقـه‌هـای الکتـریکـی میـان پروب و بافت که موجب تمرکز گرما وحرارت در محل مورد نظر ونابودی بافت می‌شود، انجام مـــی‌گـیــرد. مــزایــای اسـتـفــاده از چــاقــوی بــرش الکتریکی نسبت به یک چاقوی برش مکانیکی، یـکـی امـکـان انـعـقاد هم زمان با برش و دیگری جلوگیری از پراکنده شدن سلول‌های بیمار به بافت‌های اطراف است که مزیت بزرگی به شمار می‌آید. این وسیله در ابتدا فقط برای عمل انعقاد بــافــت جـهــت جـلــوگـیــری از خـونـریـزی مـورد استفـاده قـرار مـی‌گـرفـت، ولـی در حـال حـاضـر جهت برش بافت یا برش و انعقاد هم زمان مورد اسـتـفــاده قــرار مــی‌گـیــرد. در بـرش الـکـتـریـکـی، جریانی از بدن بیمار عبور نمی کند، بلکه نوک پروب از طریق عبور یک جریان الکتریکی از سیم با مقاومت بالا گرم می‌شود سپس گرمای انتقال یافته از نوک پروب به بافت، باعث برش یا انعقاد آن مــی‌شـود کـه بـه شکـل پـروب مـورد استفـاده بــســتــگـــی دارد. الــکـتــروکــوتــر یــا بــرش دهـنــده الکتریکی از یک پروب یا تیغه الکتریکی جهت برش بافت و انعقاد آن برای کنترل خونریزی به طور همزمان استفاده می‌کند. بیشترین کاربرد آن در کنترل و جلوگیری از خونریزی حین اعمال جـراحـی چـشـم، صـورت، جراحی پلاستیک و ترمیمی است. جلوگیری از خونریزی حین عمل جراحی علاوه بر آن که برای بیمار امری ضروری و حـیــاتــی اســت، بــه جــراح امـکــان مــی‌دهـد تـا ســاخـتــارهــای بــافــت تحـت عمـل را بـه راحتـی مــشـــاهـــده کـنــد. الـکـتــروکــوتــرهــای خــاص در جـراحی‌های پوست و زنان مورد استفاده قرار مـی‌گـیـرند. در این واحدها، از گرما برای برش بافت استفاده می‌شود. هنگامی که گرما از طریق پـروب گـرمـایـی جـهـت بـرش یـا انـعقاد به بافت اعمال می‌شود، چندین تغییر ممکن است اتفاق بیافتد که شامل:

1-از هم پاشیدن سلول‌ها و آزاد شدن محتوای داخل آن ها

2-بخار شدن آب داخل بافت که منجر به جمع شدن بافت می‌شود. پروتئین سلول‌های خون و بافت تغییر شکل داده و به شکل لخته در می‌آید.

3- نـوک پروب مورد استفاده از طریق عبور جریان از سیم با مقاومت بالا گرم می‌شود و این گـرمـا مستقیمـا بـه بـافـت اعمـال می‌شود. 4 نوع پروب الکتروکوتر با پوشش فلزی برای انعقاد و انـواع دیگـر بـرای بـرش و انعقـاد همـزمان مورد استفاده قرار می‌گیرد. در حین برش الکتریکی، میزان جریان عبوری از المنت، گرمای تولید شده در پروب را تغییر می‌دهد. منبع تغذیه الکتریکی که از ولتاژ معمولی تغذیه می‌کند، میزان جریان عبـوری از المنـت را تنظیـم می‌کند که از طریق کنترل‌های قرار گرفته بر روی دستگاه صورت می‌گیرد. در برخی دستگاه ها، المنت حساس به دما مثل ترموکوپل، با پروب ادغام شده و درجه حــرارت را مــانـیـتــور مــی‌کنـد. همچنیـن بـرخـی پروب‌های برش الکتریکی دارای یک منبع نور با شـدت مـتـغـیـر بـرای روشـن کـردن نـاحـیـه مـورد جــراحــی اســت. اسـتـفـاده از گـاز ارگـون جهـت افزایش کارایی انعقادی این واحدها، جلوگیری از خونریزی سریع و موثر بافت در ارگان‌هایی با عروق خونی فراوان را امکان پذیر می‌سازد که به کـوتـرهـای ارگـونی موسوم هستند. برای انعقاد خون و خشکاندن بافت از پالس‌های سینوسی مـیـرا شـونـده اسـتـفـاده مـی‌شود. امواج سینوسی  RFدارای فرکانس طبیعی 200 تا 250 کیلوهرتز است و معمولا 120 پالس در ثانیه اعمال می‌شود. ولتاژ مدار باز در حدود 200 تا300 ولت و توان بر روی بـار 500 اهـمـی در حـدود 80 تا 200 وات است. مقدار ولتاژ و توان بستگی به کاربردهای ویژه دستگاه جراحی الکتریکی دارد. عمل برش بـا مـنـبـع  RFمـوج پیوسته انجام می‌گیرد. اغلب دستگاه‌ها در حین کار به دلیل اثر بارگذاری و کـشـیـده شدن جریان قادر به تولید منبع پیوسته نــبـــوده و نــیـــاز بـــه مـــدولاســیـــون دامــنـــه اســت. الکترودهای به کار رفته در سایز‌ها و شکل‌های مـخـتـلــف مــوجــود اسـت. الـکـتـرود فـعـال شـبـیـه چـاقـوی جـراحـی اسـت، با یک دسته ایزوله که توسط جراح گرفته می‌شود. سوئیچ دستی که بر روی دسته الکترود قرار دارد اعمال جریان به پروب را امکان پذیر می‌سازد. در حالی که هدف پروب فعال، اعمال انرژی به بافت از طریق نوک پروب است که به اعمال برش، انعقـاد یـا هـر دوی آن‌هـا منجـر مـی‌شود. الکترود خنثی (dispersive electrode) دارای عملکرد متفاوتی است. نقش این الکترود در حقیقت تکمیل مدار اعمال  RFبه بیمار است، بدون آن که چگالی جریان بالایی برای آسیب رساندن به بافت را داشته باشد که در ساده ترین حالت از یک صفحه بزرگ که زیر بدن بیمار قرار می‌گیرد، تشکیل می‌شود. در بیشتر اعمال جراحی از یک الکترود خنثی 27سانتیمتر مربع که بر روی ران قرار می‌گیرد استفاده می‌شود. اساس کار دستگاه اینگونه است که جریان الکتریکی از طریق کابل‌های مربوط و الکترود فعال به بدن بیمار اعمال می‌شود سپس جریان الکتریکی از طریق الکترود برگشتی Dispersive Electrode یا Return Electrode که در زیر بیمار قرار دارد و کـابـل مـربـوطـه، به دستگاه بر می‌گردد. اثر گرمایی دستگاه که به تخریب بافت منجر می‌شود، به وسیله مقاومت الکتریکی بافت به جریان با فرکانس و چگالی بالا ایجاد می‌شود و دانسیته عبور جریان باعث برش بافت می‌شود. جهت جلوگیری از سوختن بـافـت، الکتـرود برگشتی بایستی دارای سطح تماس بزرگ با بدن بیمار بوده تا مسیر خروجی با مقاومت کم و چگالی جریان پائینی را ایجاد‌کند.

لوازم جانبی دستگاه  الکترو کوتر و روش تمیز کردن آن

1-قلم تک قطبی

2-الکترودهای قلم تک قطبی برای برش و انعقاد

3-صفحه بیمار با کابل اتصال به دستگاه

4-پدال پایی

5-پنست دو قطبی و کابل اتصال آن به دستگاه 

قلم تک قطبی  

دستگاه با انواع مختلفی از قلم‌های تک قطبی استاندارد، سازگار است و الکترودهای متنـوعـی کـه بـه

عنـوان الکتـرود فعـال در جـراحـی تـک قطبـی استفـاده می‌شوند نصب می‌شوند. نصب و تعویض این الکترودها به آسانی صورت می‌پذیرد و جراح می‌تواند با چرخاندن هر الکترود، جهت مناسب و مورد نظر خود را انتخاب نماید. روی قلم دو دکمه فشاری وجود دارد که جراح با فشار دکمه زرد رنگ، که به سر قلم نزدیک‌تر است، حالت cutting و با فشار دکمه آبی رنگ، حالت  coagulation را انتخاب می‌نماید. برای تمیز کردن قلم تک قطبی، نباید از وان‌های شستشوی اولتراسونیک استفاده شود. همچنین، برای تمیـز کـردن آن نبـایـد از دستگـاه‌هـای هـوای داغ اسـتـفاده شود. پس از هر بار استفاده از قلم تک قطبی، با استفاده از الکل یا مواد ضد عفونی کننده ،سطح قلم و کابل را کاملا تمییز کنید. همچنین مـی‌تـوانـیـد کـابـل و قـلـم را در مـحـلـول‌های ضد عـفـونی با توجه به دستورالعمل استفاده از مواد ضد عفونی کننده، کاملا غوطه ور کنید. البته این کار ممکن است از عمر مفید قلم، به خاطر اکسید شدن اتصالات و فیش‌ها بکاهد. پس از این کار، قلم و کابل را کاملا با آب استریلیزه شده شستشو دهید. سپس در صورت نیاز، با استفاده از دستگاه اتـوکلاو، تا دمای حداکثر 134 درجه سانتیگراد، کابل و قلم تک قطبی را استریلیزه کنید. هیچگاه کابل را به دور قلم تک قطبی نپیچید، زیرا این‌کار باعث تغییر شکل کابل در دراز مدت می‌شود.

الکترودهای قلم تک قطبی  

انواع گوناگونی از الکترودهای فعال با شکل‌ها و ابعاد متنوع وجود دارد، که جراح می‌تواند با انتخاب مناسب ترین نوع آن ها، عمل جراحی را انجام دهد. الکترودها  از جنس مرغوب با صافی سطح بالا تهیه شده است که حتی الامکان از چسبیدن بافت به الکترود جلوگیری ‌کند. برای تمیز کردن، ابتدا باید بافت‌های باقیمانده روی الکترود با  برس‌های زبر که از جنس مس یا فولاد است تمیز شود . برای تمیز کردن این الکترودها نباید از ابزار تیز مثل، چاقو یا قیچی استفاده شود زیرا خراب شدن سطح این الکترودها باعث چسبیدن بـافت‌ها به الکترود در هنگام استفاده‌های بعدی می‌شود. برای تمیز کردن الکترودها می‌توان از وان شستشوی اولتراسوند استفاده کرد و برای استریلیزه کردن نیز، می‌توان از هوای داغ تا 180 درجه سانتیگراد استفاده کرد.

 ‌صفحه بیمار  

انتخاب جنس و ابعاد صفحه بیمار، بستگی به توان خروجی مورد استفاده دارد. به منظور ایمنی بیمار،

لازم است با توجه به حداکثر توان خروجی مورد استفاده روی هر بیمار، حداقل سطح تماس لازم برای صفحه بیمار، رعایت شود. صفحه بیمار از جنس سیلیکون هادی است. نرمی و انعطاف پذیری این صفحه، باعث سهولت استفاده و امکان بـه کـارگیری آن در نواحی مختلف بدن بیمار است. همچنین امکان اتصال با  ECG یا اندوسکوپی به کانکتور این صفحه فراهم است. صفحه بیمار، با یک کابل با طول 3 متر به دستگاه متصل می‌شود. برای تمیز کردن و ضد عفونی کردن صفحه بیمار، دقیقا مشابه قلم تک قطبی عمل می‌شود.

پدال پایی

 ‌برای فعال کردن ژنراتورها Monopolar و Bipolar می‌توان از پدال پایی دوتایی استفاده کرد. در حالت  Monopolar با فشار پدال زرد رنگ، وضعیت  Cutting انتخاب می‌شود و با فشـار پـدال آبـی رنـگ، وضعیـت Coagulation انتخـاب مـی‌شود. ضمنا، اگر به صورت همزمان، دو پدال فشار داده شود، هیچ کدام از ژنراتورهای تک قطبی فعال نمی شوند. در حالت  Bipolarهر کدام از پدال‌های زرد یا آبی به تنهایی یا با هم فشار داده شوند، خروجی دو قطبی فعال می‌شود. ساختار این پدال در مقابل ریزش آب و نفوذ مایعات محافظت شده است و نیز ضد اشتعال است. ضد اشتعال بودن پدال، بدین معنا است که از این پدال می‌توان حتی در نواحی که احتمال نشت مواد بیهوشی یا ضد عفونی کننده قابل اشتعال وجود دارد، استفـاده کـرد. ضمنـا، برای ضد عفونی کردن یا تمیـز کـردن سطـح پـدال، از هـر ماده ضدعفونی کـنـنــده حـتـی اگـر قـابـل اشتعـال بـاشـد، مـی‌تـوان اسـتـفـاده کـرد. بـرای حـمـل ونـقـل پـدال از کـابل استفاده نشود و حتی الامکان از اعمال فشار به محل اتصال کابل به پدال اجتناب شود. ضمنا، از پیچیدن کابل به دور پدال به صورت محکم و با فــشــــار، خــــودداری شــــود. در صـــورتـــی کـــه از پدال‌های دیگری  که ضد اشتعال نیستند، استفاده شود، باید توجه داشت که اولا  در تمیز کردن و ضد عفونی کردن آن‌ها از مواد اشتعال زا استفاده نـشـــود و ثــانـیــا در مـنـطـقــه 25 ســانـتــی مـتــری از محل‌هایی که احتمال نشت مواد بیهوشی قابل اشتعال وجود دارد، مورد استفاده واقع نشود. این ناحیه مشهور به  Medical zone  ‌است.

پنست دو قطبی 

انــواع گــونــاگــونــی ازپـنـســت‌هـای  Bipolarبـا شـکـل‌هـا و ابـعـاد مختلف، برای انعقاد بافت‌ها قابل استفاده است. به غیر از انتهای دو سر پنست، بقیه نواحی از مواد عایق پوشیده شده است که هنگام تماس با بافت، به غیر از نوک پنست، در نـواحـی دیـگـر انـعقاد رخ نمی دهد و همچنین، باعث سوزش دست جراح هنگامی که خروجی دو قطبی فعال می‌شود، نخواهد شد. در انتهای پنست (محل اتصال با کابل) رابط خروجی دو قطبی قرار دارد. نحوه ضد عفونی و استریل کردن کـابـل و پـنـست دو قطبی، مشابه قلم تک قطبی اســت و تــا دمــای 134 درجــه ســانـتـیـگـراد قـابـل اسـتــریـلـیــزه کــردن هـستنـد. بـرای تمیـز کـردن و ضـدعـفـونی کردن و نگهداری پنست دو قطبی نکاتی که در تمیز کردن الکترودهای تک قطبی ذکـر شـد باید رعایت شود خصوصا برای تمیز کردن نوک پنست از اشیای سخت و زبری که باعث از بین رفتن پوشش عایقی پنست می‌شود اصلا استفاده نشود. از اعمال فشار زیاد به پنست یا باز کردن دو شاخه پنست از یکدیگر اجتناب کنید زیرا باعث خرابی پوشش‌های عایق روی پنست می‌شود.

پیزوسرجری  

ایــن دسـتـگــاه پــدیـده ای مـنـحـصـر بـه فـرد در تجهیـزات پـزشکـی به شمار می‌رود که قابلیت اســتــفــــاده در کــــارهــــای جــــراحــــی، ایـمـپـلـنـــت، اندودنتیک، نوروسرجری و پارودونتولوژی را دارد. توانایی برش انتخابی در این دستگاه امکان آسیب به بافت نرم مجاور استخوان را به حداقل می‌رساند. تنظیم قدرت پمپ با صفحه کلید قابل انجـام است و تماس تصادفی با بافت نرم فورا باعث برش نمی شود. از آنجایی که نیروی مورد نیـاز تـوسـط اپـراتور برای این دستگاه بسیار کم اســت کنتـرل جـراحـی بـرای جـراح بـه حـداکثـر می‌رسد و به دلیل عملکرد چکشی سرقلم ها، بـرش بـه صـورت تـمـیـز انـجـام مـی‌گـیـرد. ذرات مـحـلــول فـیــزیـولـوژی دمـای بـرش را کـاهـش و وضوح ناحیه جراحی را افزایش می‌دهد. علاوه بر آن امکان استریل کردن قسمت‌های مختلف دستگاه به دفعات وجود دارد. 

ایمنی در اتاق عمل برق و اصول ایمنی آن

 بـه طـور کـلـی خطرات برق در اتاق عمل از عوامل زیر تشکیل شده است:  

از مشخصات فنی تجهیزات پزشکی برقی در محل کار یا در اثر استفاده روی بیمار  

نگهداری تسهیلات و تجهیزات برقی اتاق عمل  

(از مـصــرف تـجـهـیــزات پــزشـکــی بـرقـی و آموزش مصرف کننده  

ایمنی برقی برای بیمار و کارکنان در اتاق عمل به عوامل زیر بستگی دارد :

مـطـــابـقـــت تـجـهـیـــزات پـــزشـکــی بــرقــی و تاسیسات برقی با استانداردهای جاری  

 آموزش مصرف کنندگان در مورد کار و مصرف این تجهیزات بر روی بیمار  

پــیــگــیــــری فـنـــی و نـگـهـــداری مـجـمـــوعــه تجهیزات و تاسیسات اتاق عمل 

گازهای طبی

غلظت‌های کم گازهای  بیهوشی خارج شده از مـاشـیـن بـیهوشی و سیستم‌های تنفسی برای سلامتی کارمندان اتاق عمل مضر است. آخرین دسـتـورالـعمل اداره ایمنی و بهداشت حرفه ای مبنی و محدودیت برای تماس طولانی مدت با مـقـادیـر کـم گـازهـای بـیـهـوشـی (اکـسـیـد نیترو و هوشبری‌های هالوژن دار ) حاکی از این است که نشت گاز اکسید نیترو 25 واحد در میلیون (ppm) و گاز تبخیری 2 واحد در میلیون ppm بالاترین حد قابل قبول است.برای کنترل نشت این گازها رعایت موارد زیر ضروری است:

کنترل دوره ای تجهیزات بیهوشی  

 تخلیه گازهای اضافی خروجی از ماشین بیهوشی به خارج از اتاق عمل  

 توجه به تکنیک بیهوشی  

 تهویه کافی اتاق عمل  

عفونت در اتاق عمل  

عفونتی در طول بستری بیمار در بیمارستان ایجاد می‌شود عفونت بیمارستانی نامیده می‌شود که ممکن است پس از انجام عمل جراحی در محل برش جراحی ایجاد شود. ایجاد عفونت بعد از انجام جراحی و رعایت نکردن اصول استریل ممکن است منجر به مرگ بیماران شود. بنابراین به منظور پیشگیری از عفونت و عوارض باید اقدامات لازم جهت ایجاد و حفظ یک محیط انجام شود.

نکات و اصول ایمنی  

 شستن دست‌ها قبل از ورود به اتاق عمل و بعد از تماس هر بیمار  

 پوشاندن هر بریدگی یا خراش پوستی با پوشش مناسب جهت جلوگیری از انتشار میکروارگانیسم‌ها  

 پوشیدن دستکش هنگام دست زدن به خون، ترشحات خون یا نمونه‌های بافتی.

سیستم تهویه اتاق عمل  

سیستم تهویه اتاق عمل به منظور کاهش میکروارگانیسم‌های  موجود در هوا، هوای کثیف و آلوده اتاق عمل را به بیرون هدایت کرده و هوای تازه و تمیز را جایگزین آن می‌کند.  به این منظور از فیلترهای تصفیه هوا استفاده می‌شود که میزان ذرات معلق در هوا را که ابعادی بزرگتر از mm5  از زیر 1 تا 5 عدد در هر فوت مکعب کاهش می‌دهد. این سیستم‌ها قادرند تا 99%  ذرات معلق در هوا را که غالباً همراه با باکتری‌ها و ویروس‌ها هستند تصفیه کنند.

تخت اتاق عمل یا تخت جراحی

تخت اتاق عمل به دو نوع مکانیکی و الکتریکی تقسیم می‌شود:

در تخت مکانیکی، ساز و کار کنترل تخت، مکانیکی است و به وسیله اهرم‌های دستی امکان تنظیم وضعیت بیمار فراهم می‌شود.

 در نوع الکتریکی الکتروموتورها وظیفه تنظیم تخت را به عهده دارند. تعدادی از آن‌ها به وسیله ریموت کنترل امکان تغییر وضعیت بیمار را می‌دهند.

ویژگی‌های تخت اتاق عمل

 در پهلوی تخت شیارهایی قرار دارند که مـی‌توان اتصالات مربوطه از جمله جادستی و جاپایی را به آنجا متصل کرد.

 پـهـنـای تـخـت‌هـای عـمل زیاد نیست و به اندازه پهنای یک انسان است.

 تـخت‌های عمل جراحی طوری طراحی شده اند که رادیواپتیک بوده و در طول عمل جراحی می‌توان از بیمار عکسبرداری کرد.

 قسمت تنه تخت‌های عمل محکم ترین قسمت آن‌ها است و قسمت‌های سنگین بدن بیمار از جمله قفسه سینه، شکم و لگن بر روی آن قرار می‌گیرد.

ویژگی‌های تشک تخت جراحی

-‌با دوام

-‌اشتعال ناپذیر

-‌مقاوم در برابر رشد میکروارگانیسم ها، قارچ‌ها و باکتری ها

-‌دارای قابلیت پرتودهی با اشعه X

-‌مقاوم در برابر وسایل گرم و سرد کننده

-‌پوشیده شده با روکش غیر آلرژیک

-‌آنتی استاتیک  

-‌راحت  

-فشار وارده به بیمار را کاهش دهد.

ویژگی‌های روکش تخت جراحی

-از جنس محکمی ساخته شوند.

-انعطاف پذیر باشند.

-به راحتی شستشو شوند.

-در مقابل محلول‌های شوینده مختلف مقاوم باشند.

-در برابر گرما مقاوم باشند.

-ایجاد اصطکاک نکنند.

-ضد آب باشند تا از نفوذ محلول های مختلف به داخل تشک جلوگیری کنند.

طبقه بندی وسایل جراحی وسایل بریدن و جداکردن

چاقوهای جراحی از تیغه‌ها با اشکال و زوایای متفاوت جهت انجام جراحی‌های مـخـتـلـف تـشـکـیـل شده است که این تیغه‌ها بر روی دسته‌های مخصوص خود سوار می‌شوند.

ابزارهای برش استخوان و برداشتن توده ها

بـسـیـاری از ایـن وسـایـل داری تـیغه‌های مناسب جهت بریدن استخوان و غضروف هستند. این ابزارها شامل: قلم، تیغه برش استخوان، مته و سوهان‌های درشت و ریز است.

رتراکتورها

در هنگام جراحی بافت‌های نرم، ماهیچه‌ها و دیگر قسمت‌های بدن باید به یک طرف کشیـده شـونـد تـا مـوضـع جـراحی به طور کامل نمـایـان شـود. ایـن کـار توسط رتراکتورها انجام می‌شود و شامل:

راتــراکـتــور دستـی، رتـراکتـور انعطـاف پـذیـر، هوک  و  رتراکتور خودکار است.

وسایل معاینه

جـراحـان مـی‌تـوانـنـد بـا اسـتفاده از یک سری وسایل، قسمت‌های مختلف بدن بیمار از جمله حفره‌های بدن و اعضای توخالی را مورد معاینه قـرار دهـنـد.هـمـچـنـیـن بـا اسـتـفاده از این وسایل می‌توانند بسیاری از جراحی‌های مهم را انجام دهند. این وسایل عبارتند از:

 ‌اسـپـوکـلوم: تیغه‌های متحرک اسپوکلوم در مواقع لزوم باز شده و می‌توانند مسیرهایی مثل واژن و رکتوم را باز نگه دارند. همچنین بعضی از اسـپـوکـلـوم‌هـا مـی‌تـوانند حفره هایی مثل حفره بینی را باز نگه دارند.

وسایل اندازه گیری

از خط کش ها، مقیاس‌های عمقی و وسایل انـــدازه گــیـــری بـــالــیــنـــی جــهـــت انـــدازه گــیــری قسمت‌های مختلف بدن بیمار استفاده می‌شود. بـعـضـی از ایـن وسـایـل بـرای تـعیین اندازه دقیق قـسمت‌های مختلف بدن جهت انجام پیوند و انتخاب پروتزهای مختلف از جمله پروتزهای مفصل به کار می‌روند.

منابع

1-بـهروزی و خدایار، اصول کار و ایمنی در اتاق عمل

2-حسین در گاهی، سازمان و مدیریت جامع بیمارستان

3-نـفـیـسـه مـیـرعـبـدالـحسینی، فرین فروزش، مدیریت بخش عملیاتی جراحی، سمینار درس مدیریت

4-مـجید قشونی، آشنایی با نحوه عملکرد و استانداردهای دستگاه‌های اتاق عمل

.blogfa.com86]managment5[

 .blogfa.com87]stsr6[

] http://www.tebyan.net/7[

]http://www.saor.blogfa.com/8[

مقدمه ای بر پرپ Prepو درپ Drep

مقدمه ای بر پرپ Prepو درپ Drep

آماده کردن پوست قبل از ورود بیمار به اتاق عمل شروع می شود بعضی جراحان ترجیح می دهند که بیماران از چند روز قبل یا صبح روز جراحی با یک صابون ضد میکروبی حمام کنند که باید به این بیمارن توصیه نمود که بعد از شستن خود از روغن ، کرم ، لوسیون و نرم کننده های پوست استفاده نکنند.زیرا بعضی خاصیت ضد میکروبی صابون را کاهش داده و برخی دیگر هم مانع چسبیدن الکترودها به سطح پوست می شوند .پرستار قبل ، حین و پس از پرپ پوست را باید از نظر سلامت و وجود زخم و آسیب دیدگی بررسی نماید. در بعضی جراحی ها مثل اعمال جراحی ارتوپدی جراح مایل است اندام مورد نظر در بخش نیز با محلول ضدعفونی کننده پرپ و تمیز شده و با شان استریل پوشانده شود .

فرایند آماده کردن پوست برای انجام جراحی را را پرپ می نامند

هدف از این کار:

1- کاهش تعداد میکروارگانیسم های پوست بیمار تا حد ممکن

2- تمیز نمودن پوست از کثافات و چربی جهت کاهش هر چه بیشتر میکرو ارگانیسم ها

3- قرار دادن یک لایه ضدعفونی کننده بر روی پوست جهت جلوگیری موقت از رشد میکروارگانیسم ها در طول عمل

پوست شامل دو لایه درم و اپیدرم است . سلولهای لایه خارجی اپیدرم پیوسته در حال ریزش بوده و دوباره توسط سلولهای لایه پائینی بطرف بالا رانده می شود.مواد زاید متابولیسم همراه با عرق که از غدد عرق لایه درم ترشح می شود به طرف اپیدرم می اید و در روی پوست جایگزین میشود .همه این مواد مترشحه و میکروارگانیسم ها بایستی قبل از عمل با محلول ضد عفونی شسته و پاک گردند این شستشو پرپ نام دارد.که بعد از قرار گرفتن بیمار بر روی تخت جراحی و یا بعد از بیهوشی انجام می شود .پرپ باید حداقل 3 الی 5 دقیقه بطول انجامد .زیرا اثرات این محلولها فوری نبوده و نیاز به زمان دارد. اگرچه پوست بدین طریق استریل نمی شود ولی با این اقدام تا حدودی ضدعفونی می شود.

پرپ در سطح وسیعی انجام می شود زیرا :

1- پوست محل عمل به اندازه کافی در معرض دید باشد و با جابجایی شانها محیط اماده نشده آشکار نشود

2- بتوان در مواقع ضرورت برش را بزرگتر کرد

پرپ دو نوع است :

1- پرپ اولیه که توسط پرستار با استفاده از گاز بی خط انجام می شود پرستار دستکش استریل پوشیده و عمل شستشو را از محل انسزیون شروه و دایره وار از مرکز محل جراحی به اطراف ادامه می دهد . اینکار با ملایمت روی پوست به شکل مالشی انجام می شود تا کف تشکیل شود . پس از رسیدن به انتهای محل شستشو باید از اسپانج تازه ای استفاده نمود . در پایان موضع را با حوله استریل خشک می شود . گاهی لازم است به دستور جراح محل با الکل نیز ضدعفونی شود .

2- پرپ نهایی یا رنگ کردن که مرز بین محیط جراحی و محیط آنستریل را مشخص می نماید .

نکات اصلی که در اماده نمودن پوست محل عمل باید در نظر داشت عبارتند از :

- ابتدا الودگی های سطحی تمیز شود مثل شکستگی اغشته به خاک و شن

- چربی های پوست پاک شود با صابون و بتادین اسکراب

- شروع شستشو از محل انسزیون و ادامه دایره وار باشد.

- برای پیشگیری از کاهش دمای بدن بیمار باید محلول ضدعفونی را کمی گرم ( حداکثرتا 40 درجه )نمود.

- استفاده از مالش و فشار کافی به هنگام پرپ لازم است

- پرپ باید حداقل 3 الی 5 دقیقه بطول انجامد

- میتوان دو حوله جاذب در طرفین قرار داد تا زیر بیمار خیس نشود .

- محلولهای قابل اشتعال و حلالها در صورت جمع شدن در زیر بیمار ایجاد بخار نموده و ممکن است در هنگام استفاده از کوتر منفجر شوند.

-اگر ناف جزء عمل است ابتدا باید تمیز شود و بعد اطراف ان . گاز اغشته به بتادین درون ان چکانده شود تا چرک ان نرم شود سپس با اپلیکاتور داخل ان پاک شود و بعد پرپ را شروع نمود .

-اگر کلستومی وجود دارد باید اخر از همه پرپ شود.

- زخم های کثیف مقعد و واژن با گاز جداگانه پرپ شود.

- تمیز و کوتاه بودن ناخن و پوست لای انگشتان در جراحی دست و پا قبلاً بررسی شود.

- در پیوند پوست دو محل باید اماده شود ابتدا باید پوست سالم پرپ شود بعد محل گیرنده . پوست دهنده باید با محلول بی رنگ شسته شود تا جراح بتواند به طور دقیق جریان خون گرافت را بعد از انجام پیوند ببیند .

- ابرو را هیچگاه نباید شیو نمود.

- حداقل فاصله زمانی بین ضدعفونی نمودن و پوشاندن او باید رعایت گردد.

- برای نسوج غشایی و موکوسی مثل دهان و واژن بایستی محلول ضدعفونی رقیق شود بتادین خالص باعث سوختگی و التهاب می شود.

- در جراحی های استخوان ممکن است عمل پرپ تا 10 دقیقه طول بکشد .

- در مجاری ادرار و واژن و به هنگام ختنه نباید از الکل استفاده شود .

مواد ضد عفونی کننده باید دارای خواص زیر باشد

1- بر روی تمام میکرو ارگانیسم ها تاثیر بگذارند( وسیع الطیف باشد )

2- قابل استفاده در تمام قسمت های بدن بوده و موجب ازردگی التهاب و حساسیت و سوزش نگردد.

3- در سایر قسمتهای بیمارستان قابل مصرف باشد .

4- در حضور الکل مواد ارگانیک صابون ها و شوینده های دیگر اثر خود را از دست ندهد .

5- قابل استفاده در اسرع وقت باشد ( شروع اثر سریع )

6- اثر خود را طی جراحی حفظ کند ( طول اثر )

7- به هنگام استفاده از لیزر و الکتروسرجری قابل اشتعال نباشد

بتادین ماده بسیار موثری در اماده کردن پوست برای جراحی بوده و نیاز به استفاده از الکل نیز ندارد . قبل از استفاده حساسیت بیمار به ان با قسمت کوچکی از بدن تست شود .

در صورت دستور پزشک برای شستشوی زخم قبل از پرپ باید اینکار با سرم فیزیولوژیک انجام شود دقت شود که هیچ گاه با فشار داخل زخم عمیق ریخته نشود. زیرا هدف از شستشو بیرون اوردن الودگی و میکروبها از زخم است نه بردن میکروبها از سطح به عمق . همچنین دقت شود بافت سرطانی نباید مالش داده شود . زیرا ممکن است یک سلول سرطانی کنده شده و وارد جریان خون شود.و به سایر اعضاء برسد.در پایان باید اطمینان حاصل کرد که زیر بیمار سرم جمع نشده در این صورت باید با پارچه ای ان را خشک نمود.

تکنیک پوشاندن بیمار :

پرستار اسکراب تعداد کافی شان باید در اختیار داشته باشد تا بسته به نیاز جراح آنها را در اختیار وی قرار دهد . در صورت عدم حضور جراح دستیار ، پرستار اسکراب در پهن کردن شانها بر روی بیمار به جراح کمک می کند . پرستار باید از نوع عمل و محل انسزیون و اندازه شانهااطلاع داشته باشد .

موارد زیر رعایت شود .

از خشک بودن بیمار اطمینان حاصل شود .

1. بدون عجله و با دقت پهن شوند

2. فاصله لازم از اطراف و ارتفاع رعایت شود

3. میز مایو و میز جراحی از تخت عملی که هنوز با شان استریل پوشانده نشده دور نگهداشته شود

4. تمام بدن بیمار بجز قسمت عمل با شان پوشانده شود .

5. حداقل فاصله زمانی بین پرپ و درپ رعایت گردد.

6. حتی المقدور شان در فضا زیاد حرکت داده نشود و روی بیمار دستکاری و جابجا نشود .

7. شان را تا زمانیکه مستقیما بر روی محل مورد نظر قرار نداده اید همچنان در سطح بالا نگهدارید و پس از تنظیم روی محل مورد نظر قرار دهید تا بعدا مجبور به عویض آن نشوید

8. هنگام پهن کردن دو نفر روبروی هم در دو طرف بیمار قرار گرفته و بدون تکیه دادن و خم شدن بر روی بیمار شان بر روی او پهن شود

9. در عمل شکم ابتدا پاها از محل انسزیون به پائین پوشانده می شود .شان دوم از محل انسزیون به بالا به طرف سر بیمار انداخته می شود و سپس شانهای کناری انداخته شده و برای ثابت نگهداشتن آنها از پنس شان گیر به صورتیکه پوست بیمار صدمه نبیند استفاده کنید . دو عدد شان بزرگ در بالا و پائین انسزیون پهن می شود و یک شان پرفوره در نهایت بر روی بیمار پهن می شود در صورت مشاهده سوراخ روی شان ان را با شان دیگری بپوشانید .

10. در صورت مشاهد مو بر روی شان ان را با پنس یا وسیله ای بر دارید و آن قسمت را با شان استریل دیگری بپوشانید . وسیله ای که با ان مو را بر داشتید کنار بگذارید .

11. جدا کردن قسمت بیهوشی (سر بیمار )و محیط استریل با انداختن یک شان استریل بر روی میله مربوطه انجام می گیرد.

12. گاهی برای پوشاندن محل عمل از یک لایه لاستیکی چسبناک استریل استفاده می شود. این لایه از پلی اتیلن بوده و دقیقا بر روی محل چسبانده می شود . قبل از استفاده پوست پرپ وکاملا خشک می شود . طرز چسباندن به این طریق است که دو نفر از دوطرف ان گرفته و می کشند و نفر سوم لایه کاغذی زیر انرا به ارامی جدا می کند

COPD و مراقبت های پرستاری آن

COPD و مراقبت های پرستاری آن

بیماری مزمن انسدادی ریه شایعتری علت مرگ و معلولیت ناشی از بیماریهای ریوی است . بیماری مزمن انسدادی ریه طبقه بندی وسیعی شامل گروه بیماری ‌های همراه باانسداد مزمن جریان هوا بداخل یا خارج ریه است. انسداد راه‌هوایی نوعی تنگی منتشر در راههای هوایی است که مقاومت در برابر عبور هوا را بالا می‌برد. بیماری‌هایی مثل برونشیت مزمن،برونشکتازی،آمفیزم وآسم درگروه بیماری‌های مزمن انسدادی ریه قرار می‌گیرند.

بیمار مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه بطور اصولی دچار :

1- ترشح بیش از حد موکوس در راه هوایی بدون ارتباط با علتی خاص [ برونشیت یا برونشکتازی]

2- افزایش اندازه راههای هوایی دیستال نسبت به برونشیولهای انتهایی،تخریب دیواره آلوئول‌ها و از بین رفتن خاصیت جمع شدن ریه بعد از اتساع وآمفیزم

3- تنگی راههای تنفسی که شدت آن متغیر است . [آسم]

در نتیجه دینامیک راههای هوایی مختل می‌شود وبعنوان مثال خاصیت ارتجاعی راههای هوایی از بین می‌رود و تنگ می‌شود. در اغلب موارد ترکیبی از حالات فوق در مریض وجود دارد.این بیماری در میانسالی علامت دار می شود ولی شیوع آن با بالا رفتن سن ، افزایش می‌یابد . اگر چه بعضی از عملکردهای ریه مثل ظرفیت حیاتی و حجم بازدمی با افزایش سن کم می شود ولی COPDباعث تشدید بسیاری از این تغییرات می‌شود و بالاخره راههای هوایی را مسدود می‌کند. [برونشیت] وحالت الاستیک ریه را مختل می‌کند[آمفیزم] بنابراین تغییرات بیشتری را در نسبت تهویه – پرفیوژن افراد سالخورده مبتلا به COPD بوجود می‌آورد.نه فیزیکی ،نشانه‌های اتساع بیش از حد ریه‌ها، استفاده از عضلات فرعی تنفسی ، کاهش صداهای تنفسی درمعاین و ویزینگ منتشر [مخصوصا در طی یک بازدم عمیق] مشاهده می شود. قیافه ظاهری بیماران از یک قیافه لاغر و حتی کاشکتیک تا چهره‌ای ادماتو وسیانوتیک ، متفاوت خواهد بود. آزمایش گازهای خون شریانی ،معمولا نشان دهنده هیپوکسی با شدت‌های متغیر بوده و در مراحل پیشرفته بیماری نیز، هایپرکاپنی را نشان می‌دهد.

درمان بیماریهای انسدادی ریه :

ا-درمان دارویی:

داروهای شل کننده عضلات صاف برونشی یا کم کننده  تحریک پذیری برونش را می توان به ۴ گروه تقسیم نمود.

- سمپاتومیمتیک ها                           سالبوتامول

- متیل گزانتین‌ها                          تئوفیلین وآمینوفیلین 

- آنتی کلینرژیک‌ها                           آتروپین و آتروونت

- داروهای ضد التهاب                 کرومولین سدیم و کورتیکواستروئیدها

ب- اکسیژن : 

هیپوکسمی موجود در بیماران ، دارای  دو نتیجه مخرب اصلی است:

1- کاهش اکسیژن رسانی به بافتها

2- انقباض عروق ریوی

بنابراین اکسیژن درمانی یک بخش اساسی در درمان مبتلایان به بیماری های انسدادی ریه بوده و هرزمان که میزان اشباع اکسیژن خون شریانی به کمتر از ۹۰% برسد ضرورت دارد.

ج- آنتی بیوتیک‌ها

برخی از حملات شدید انسداد مجاری هوایی ، ثانویه به عفونتهای حاد هستند. بدلیل احتمال عدم شناسایی ارگانیسم اختصاصی ، یک آنتی‌بیوتیک وسیع الطیف [ آمپی سیلین ، تتراسایکلین ] تجویز می‌شود.

د- قطع مصرف دخانیات : 

مهمترین عامل در درمان بیمار مبتلا به COPD قطع مصرف سیگار است.

ه- فیزیوتراپی وتوانبخشی

تشخیص‌های پرستاری :

- اختلال درتبادل گازی در رابطه با عدم تناسب تهویه- پرفیوژن 

- پاکسازی غیر موثر راههای هوایی در رابطه با انقباض برونش ، افزایش تولید مخاط ، سرفه‌های غیر موثر و عفونت ریه 

- الگوهای غیر موثر تنفسی دررابطه با کوتاهی تنفس ، وجود مخاط فراوان ، انقباض برونش‌ها و تحریک راههای هوایی 

- اختلال درامر مراقبت از خود در رابطه با خستگی بیش از حد ثانویه به افزایش کار تنفسی ونارسایی در تهویه و اکسیژن رسانی 

- عدم تحمل فعالیت در رابطه با خستگی بیش از اندازه، هیپوکسمی و الگوهای تنفسی غیر موثر

- عدم توانایی در مراقبت از خود به علت از دست دادن روابط اجتماعی، اضطراب و افسردگی و ناتوانی برای کارکردن 
- کمبود اطلاعات در رابطه با خطرات استعمال دخانیات

برنامه‌ریزی واهداف:

اهداف عمده در مورد بیماران COPD  شامل : بهبود تبادل گازی ، توقف استعمال دخانیات ، بهبود الگوهای تنفسی ، به حداکثر رساندن مراقبت از خود ، افزایش تحمل فعالیت ، پاکسازی موثر راههای هوایی، افزایش توانایی در امر تطابق ، بهبود کیفیت زندگی با رعایت دقیق برنامه درمانی در بیمارستان و منزل است.

مداخلات پرستاری :

۱- بهبود تبادل گازی:

- مراقب تنگی نفس و هیپوکسی در بیمار باشید.

- از بیمار در برابر اثرات جانبی داروهای تجویز شده مراقبت به عمل آورید.

- از طریق پرسش از  بیمار ، در مورد تخفیف تنگی نفس و کاهش میزان اسپاسم برونش اطلاعات کسب  نمایید.

- با استفاده از پالس‌اکسیمتری و نتایج ABGاکسیژن مورد استفاده را بررسی کنید.

توجه : هیپوکسی در بیمار COPD محرک تنفسی محسوب می‌شود. لذا با تجویز بیش از اندازه اکسیژن آن را تضعیف نسازید.

۲- پاکسازی راههای هوایی:

- به منظور رقیق کردن ترشحات ، بیمار را به مصرف مایعات فراوان تشویق کنید.

- از بیمار بخواهید به گونه‌ای هدایت شده سرفه نماید.

- برحسب نیاز از فیزیوتراپی تنفسی همراه بادرناژوضعیتی و  تنفسی با کمک فشار مثبت متناوب استفاده نمایید.

- به بیمار درمورد تکنیکهای موثر تنفس ، آموزش دهید.

- میزان جریان بازدمی را اندازه گیری کنید.

۳- پیشگیری از عفونتهای برونش و ریه:

- به بیمار درمورد گزارش علائم عفونت ( تب ، تغییر رنگ،مشخصات خلط مثل تغییر رنگ و قوام خلط )آموزش دهید و به وی توصیه نمایید در صورت بدتر شدن علائم گزارش دهد.

- از آنجایی که آلودگی هوا می‌تواند موجب اسپاسم برونش شود، از بیمار بخواهید در معرض هوای آلوده قرار نگیرد 
- بیمار را به ایمن سازی علیه هموفیلوس آنفولانزا و استرپتوکوک پنومونی ، تشویق کنید.

۴- ترویج مراقبت در منزل و جامعه 

- به بیمار توصیه نمایید که سبک زندگی خود را جهت انتخاب سطح فعالیتی متوسط تغییر داده و در آب و هوایی زندگی کند که کمترین تغییرات را در میزان درجه حرارت و رطوبت داشته باشد.

- به هنگام انجام تمام مراحل دستورات درمانی ، بر بیمار نظارت داشته باشید.

- به بیمار آموزش دهید از قرار گرفتن در معرض موقعیت های استرس زا اجتناب ورزد.

- روشهای ترک سیگار را به بیمار آموزش دهید.

- در صورت لزوم بیمار را به مراکز ارائه دهنده مراقبت در منزل ارجاع دهید.

۵-آموزش در مورد بازتوانی ریه 

- بیمارانی را که واجد شرایط یا بازتوانی هستند ، مشخص نمائید .

- برای بیمار اعمالی را برنامه ریزی نمائید که بیشتر غیر وابسته بوده وموجب بهبود کیفیت زندگی شود.
- بر روی تمرینات تنفسی تاکید کرده و به بیمار توصیه کنید که فعال باشد.

در صورت تجویز پزشک ، به بیمار در بکارگیری عضلات تنفسی، یاری رسانید. بیمار باید روزانه عمل تنفس را به مدت ۱۵-۱۰دقیقه در مقابل نوعی مقاومت خارجی انجام دهد.

- به بیمار توصیه نمائید فعالیتهایی چون استحمام و قدم زدن به مدت کوتاه را شروع نماید.

- به بیمار در مورد آناتومی وفیزیولوژی ریه، تغییرات ایجاد شده به علت COPD ، داروها، اکسیژن درمانی، ترک سیگار ، درمان‌های تنفسی در منزل، چگونگی ارتباط با اعضاء تیم بهداشتی و برنامه ریزی آینده ، آموزش دهید.

- نیازهای تغذیه‌ای و کالریک بیمار را بررسی و در مورد چگونگی برنامه ریزی غذایی و استفاده از مکمل غذائی، مشورت نمائید.
-در صورت نیاز بیمار به اکسیژن در منزل ،روش استفاده صحیح از اکسیژن را یادآوری نمائید.

- به بیمار در مورد خطر استمعال سیگار درمجاورت اکسیژن ، یادآوری کنید. 

- نحوه استفاده از برونکودیلاتورهای استنشاقی را به بیمار آموزش دهید.

- درمورد اقدامات موثر درکسب سازگاری،آموزش دهید.

- برای بیمار امکان استفاده ازآموزش‌های اختصاصی را فراهم آورید. [مثل توانبخشی ، کاردرمانی]
- درمورد مراکز حمایتی موجود، به بیمار آموزش دهید.

۶- کنترل و درمان عوارض :

- بیمار را از نظر وجود عوارض، بررسی نمایند [ عدم کفایت تنفسی ، عفونت تنفسی، آتلکتازی]

- مراقبت تغییرات شناختی ، افزایش تنگی نفس، تاکی‌پنه ، تاکی کاردی در بیمار باشید.

- مقادیر پالس‌اکسیمتری را کنترل نموده و بر حسب نیاز ،اکسیژن استفاده کنید.

- درمورد علائم ونشانه‌های عفونت یا دیگر عوارض و تغییرات و وضعیت جسمی یا شرایط ذهنی به بیمار و خانواده ، توصیه‌های لازم را بنمائید.

- به بیمار آموزش دهید درصورتیکه علائم بیماری تشدید یافته و نارسایی حاد تنفسی پیش آمد، اینتوباسیون و تهویه مکانیکی لازم است.

ارزشیابی:

برایندهای مورد انتظار در بیمار 

- بهبود تبادل گازی را نشان می دهد.

- پاکسازی راه‌های هوایی را در حداکثر سطح ممکن ، انجام می‌دهد.

- الگوهای تنفسی بهبود می‌یابد.

- حداکثر سطح ممکن در امر مراقبت از خود و عملکرد جسمی را حفظ می‌نماید.

- فعالیتها را تحمل می‌کند.

- استفاده از مکانیسم‌های موثر تطابقی را گسترش داده و در برنامه‌ریزی بازتوانی شرکت می‌کند. 
- به برنامه‌های درمانی بپیوندد.

آسم تدابیر و تشخیص‌های پرستاری

آسم یک بیماری التهابی و مزمن راههای هوایی است که بسیار شایع است و در موارد حمله های حاد و شدید می تواند کشنده باشد . خصوصیات بیماری شامل تنگ شدن حمله ای راه های هوایی ، افزایش واکنش راههای هوایی به محرک های مختلف ، وقابلیت بازگشت به وضعیت طبیعی (بطورخود به خودی یا باکمک داروها ) است .بدون در نظرگرفتن عوامل مساعدکننده محیطی ،به نظر می رسدکه عوامل ژنتیکی یا ایمونولوژیکی در بروز آسم دخیل باشند . درآسم ایمنولوژیک ، بدنبال بروز واکنش های آنتی ژن – آنتی بادی ، یکسری واسطه های شیمیائی از جمله هیستامین ، ترشح می شود و سبب اعمال اصلی زیر میگردد: 
- انقباض عضلات صاف راههای هوایی کوچک و بزرگ و بروز اسپاسم برونش ، افزایش نفوذ پذیری کاپیلرها که سبب ادم و تشدید تنگی راههای هوایی می گردد .
- افزایش ترشح غدد مخاطی و تولید خلط 
- افزایش مقاومت راههای هوایی 
ازدیاد مقاومت راه هوایی ممکن است در اثر اسپام عضلات صاف برونش ، التهاب مخاطی و افزایش ترشح موکوس باشد . این تغییرات سبب انسداد عبور هوا می شود . 
افزایش کمپلیانس ریوی 
ریه ها به هنگام حمله آسم بیش ازحد متسع شده که علت آن محبوس شدن  هوا درفضاهای هوایی دیستال است . 
اختلال فعالیت موکوسیلیاری 
هیپرتروفی غدد مترشحه موکوس ، افزایش غلظت موکوس و آهسته شدن حرکات مژه ها از یافته های مهم است . 
اختلال در تبادلات اکسیژن – دی اکسید کربن 
بعلت افزایش مقاومت راههای هوایی و متسع شدن بیش از حد ریه ها ، کم کم عضلات تنفسی خسته می شوند .
درحملات ضعیف آسم ، با توجه به افزایش تعداد تنفس ، آلکالوز تنفسی عارض می شود . درحملات شدید نظربه دلیل اینکه عضلات تنفسی قادر به دفع CO2 اضافی نمی باشد ، لذا اسیدوز تنفسی و هیپوکسمی شدید روی می دهد .

تظاهرات بالینی :

علائم آسم شامل ازدیاد تنگی تنفسی ، سرفه و ویزینگ است . در فرم معمول بیماری هر 3 علامت باهم وجود دارد در شروع حمله ، بیمار احساس گرفتگی در قفسه سینه دارد که با سرفه خشک همراه است . صدای تنفسی خشن می شود 
ودر هر دو فاز تنفسی ظاهرمی شود . بازدم طولانی شده و بیمار در بسیاری از موارد به تاکی پنه ، تاکیکاردی و افزایش 
خفیف در فشار خون شریانی سیستولیک ، دچار می شود. ریه به سرعت پراز هوا شده و ( قطرقدامی – خلفی سینه ) زیاد می شود . صدای ویز بسیار نازک و استفاده از عضلات فرعی تنفس ، نشان دهنده انسداد است . پایان هرمرحله با سرفه ای
که حاوی موکوس غلیظ و چسبیده است ، همراه می شود . حملات آسم غالباً در شبها روی داده ، بطوریکه بیمار با احساس خفگی (بعلت التهاب و افزایش ترشح مخاطی ) از خواب بیدار می شود .

درمان :

حذف عامل یا عوامل مسبب آسم از محیط فرد مبتلا به آلرژی موفق ترین روش درمان محسوب می شود .
عوامل مساعد کننده حمله  آسم :

عوامل محیطی: تغییر درجه حرارت محیط ، تغییر رطوبت ، ذرات و بخارات محرک ، دود سیگار، بوهای زننده ، آلوده کننده های محیطی مثل دی اکسید گوگرد ، سولفات ها ، مصرف آسپرین ( مهار کننده پروستاگلاندین )
ورزش
استرس روانی 
عفونت ( معمولاً ویروسی)
درمان دارویی:
داروهای موجود برای درمان آسم به 2 دسته کلی تقسیم می شوند :
داروهای مهار کننده انقباض عضلات صاف و داروهایی که از بروز التهاب جلوگیری می کند . 
هدف از دارو درمانی از بین بردن سریع اسپاسم است .
 1)آسم حاد 
فرم ضعیف : تجویز برونکودیلاتور مثل تئوفیلین وگاهی سمپاتومیمتیک مثل متاپروترنول 
       فرم متوسط : اکسیژن تراپی از راه بینی ، آمینوفیلین وریدی ، سمپاتوممتیک مثل ایزوپرترنول  در صورت عدم درمان ، آدرنوکورتیکواستروئید استنشاقی ،کنترل علائم حیاتی 
       فرم شدید : بستری کردن بیمار ، اکسیژن رسانی و در صورت لزوم اینتوباسیون ، تجویز استروئیدهای وریدی هر6 ساعت تا 4 روز آمینوفیلین وریدی ، داروهای بتا آدرنرژیک زیر جلدی و بعد درمان استنشاقی
2) آسم مزمن 
فرم خفیف : معمولاً فرم ائروسلی داروهای سمپاتومیمتیک به تنهایی یا همراه کرومولین سدیم و تئوفیلین 
فرم متوسط : علاوه برداروهای فوق مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای استنشاقی 
فرم شدید : علاوه بر داروهای فوق ، از کورتیکواستروئید خوراکی می توان استفاده کرد .

تشخیص های پرستاری

1. پاکسازی غیر موثر راههای هوایی در رابطه با اسپاسم راههای هوایی و تولید خلط 
     2.  اضطراب وترس ناشی ازجریان هوای ناکافی و احتمال سابقه بستری شدن به علت آسم 
3.   غیر موثر بودن الگوی تنفس
4.   اختلال در تبادلات گازی ناشی از انسداد راه هوایی
5.   کمبود اطلاعات فرد در مورد عوامل مساعد کننده ، راههای جلوگیری و اقدامات درمانی

1. پاکسازی غیر موثر راههای هوایی در رابطه با اسپاسم راههای هوایی و تولید خلط

نتایج مورد انتظار :

با انجام اقدامات پرستاری زیر ، بیمار  باید بتواند  پاک بودن موثر راه هوایی را نشان دهد :
• نبود کوتاهی دامنه تنفس
• پاک بودن صداهای تنفسی
• توانایی برای دفع خلط

اقدامات پرستاری :

• انرژی مصرفی و نیاز به اکسیژن را در بیمار به حداقل برسانید . شرح حال مختصر و مفید بگیرید و طوری سوالات را مطرح کنید که او فقط با بلی یا خیر جواب دهد . 
• با نشانیدن بیمار و در آوردن لباس های تنگ او ، ریه او را به حداکثر انبساط برسانید .
• اکسیژن و دارو درمانی مناسب ( طبق order پزشک ) را آغاز کنید .
• مایعات خوراکی به بیمار دهید تا خلط را رقیق و دفع آن را آسان کند .
• از بیمار نمونه خلط بگیرید .
• برای بیمار محیطی فراهم کنیدکه از هرگونه محرک روحی یا شیمیایی که اسپاسم برونش را بدترکند ، دور باشد .

2. اختلال در تبادل گاز ناشی از انسداد راه هوایی

نتایج مورد انتظار :

با انجام اقدامات پرستاری زیر ، تبادل اکسیژن  به حد مطلوب می رسدکه با اشباع اکسیژن در حد 90% یا بیشتر نشان داده می شود .

اقدامات پرستاری :

• به اقدامات پرستاری جهت بازکردن راه هوایی موثر مراجعه شود .
• مانیتورینگ مداوم قلبی ، پالس اکسیمتری مداوم و ارزیابی سطح هوشیاری ( حداقل هر نیم ساعت یکبار )
• برای لوله گذاری داخل نای و تهویه مکانیکی آماده باشید .

3. ترس یا اضطراب ناشی از جریان هوای نا کافی و احتمالاً سابقه بستری شدن به علت آسم

نتایج مورد نظر :

با انجام اقدامات پرستاری زیر ، فرد باید کاهش ترس و اضطراب را بیان کند .

• فرد را در برنامه مراقبتی خودش شرکت دهید . 
• اعمال درمانی را برای وی توضیح دهید و همیاری اورا جلب کنید .
• اطمینان یابیدکه ارتباط گیری راحت برقرار شده و توضیحات درک شده است .
• برای کاهش احساس انزوا ، پرده ها را کنار کشیده و درها را باز کنید .

4.کمبود اطلاعات فرد در مورد عوامل مساعد کننده ، راههای جلوگیری و اقدامات درمانی

نتایج مورد انتظار :
 
با انجام اقدامات پرستاری زیر ، فرد باید بتواند اعمال زیر را انجام دهد :
• دلایل حمله ودرمان بعد از ترخیص ، از جمله پرهیزازمواد آلرژن واستفاده از داروها را بیان کند .
• روش های دستیابی به سلامتی مطلوب را ارئه دهد .
 

فرد را تشویق به مراقبت از خودش کنید . بسیاری از بیماران آسمی عادت دارند خود درمانی کنند . 
تمامی درمان ها را توضیح دهید .

منبع:پرستاری داخلی و جراحی تنفس لاکمن

پرستاری داخلی و جراحی برونر و سودارث 2008

2008 Black medical surgical nursing