خلاصه ای از نارسایی مزمن کلیه (CKD)

خلاصه ای از نارسایی مزمن کلیه (CKD)

ویرایش

 

 

 

نارسایی مزمن کلیه (CKD)

نام لاتین: Chronic kidney disease دسته بندی: بیماری های کلیه موضوع: بیماری کلیه

 

نارسایی مزمن کلیه(CKD)

ویرایش

 

 

 

نارسایی کلیه ناتوانی کلیه ها در دفع مواد زائد بدن است که مواد زائد در بدن تجمع یافته و باعث ایجاد علائمی با شدت متغیر می شود که معمولاً به صورت تدریجی این پدیده رخ می دهد. بیماری مزمن کلیه (CKD) به صورت نارسایی پیش رونده و برگشت ناپذیر در عملکرد کلیه تعریف می شود. طیف  CKD از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم ، که نشان دهنده کاهشی در میزان فیلتراسیون گلومرولی  (GFR) و سرانجام از بین رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است  (ESRD) متغیر می باشد . طبق طرح ابتکاری کیفیت نتایج بیماری کلیه مؤسسه ملی کلیه  CKD , (K/DOQI) براساس  GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به مراحل 1 تا 5 طبقه بندی می شود . در مراحل 1 و 2 که  GFR بیش از m2 73/1 / mL 60 در دقیقه است ، شواهدی از آسیب کلیه ‌، همچون پروتئینوری ( دفع پروتئین ادرار) ، هماچوری ، ( دفع خون از ادرار )  یا اختلالات دیگر در خون ، ادرار یا آزمایشات تصویربرداری باید جهت تأمین معیار تشخیصی  CKD وجود داشته باشد . علاوه بر این ، شواهد آسیب کلیه باید حداقل تا 3 ماه باقی بماند تا بتوان  CKD را از آسیب حاد کلیه (AKI) افتراق داد . ‌

 CKD یکی از معضلات سلامتی در سرتاسر جهان می باشد . اولاً در ایالات متحده ،‌شیوع   تخمین زده شده از طریق مطالعات جمعیتی ، حدود 20 میلیون نفر می باشد . بسیاری از افراد مبتلا به CKD به سمت نارسایی کلیوی پیشروی نموده و نیاز به دیالیز یا پیوند یک کلیه پیدا خواهند کرد .ESRD ، اصطلاح مورد استفاده در ایالات متحده برای توصیف افراد مبتلا به نارسایی کلیه است که نیاز به دیالیز یا پیوند یک کلیه دارند . روند بروز و شیوع ESRD حاکی از افزایش مداوم تعداد بیمارانی است که حداقل برای دهه های بعدی نیاز به مراقبت دارند . مراقبت از بیماران ESRD  پرهزینه بوده و در حدود 22 میلیارد دلار (4/6٪ ) از بودجه پزشکی ایالات متحده در سال 2006 را به خود اختصاص داده است . ثانیاً ، کراتینین بالای سرم به طور روزافزونی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای بیماری قلبی – عروقی و مرگ شناخته شده است . بنابراین طبقه بندیCKD ، نه تنها بیماران در معرض خطر برای نارسایی کلیوی بلکه برای بقای پایین را نیز شناسایی خواهد نمود .

 

پاتوفیزیولوژی نارسایی مزمن کلیوی(CKD)

ویرایش

 

 

 

نفرون های باقی مانده باید از طریق افزایش میزان فیلتراسیون و میزان ترشح ، تعادل اسید – باز ،‌آب و مواد محلول را تعدیل کنند . بیماران مبتلا به  CKD ، به ویژه در مراحل 3 تا 5 ، مستعد ادم و اضافه حجم شدید ، هایپرکالمی ، هیپوناترمی و ازوتمی می باشند . طی بیماری کلیوی پیش رونده ، تعادل سدیم از طریق افزایش کسر ترشحی سدیم به وسیله نفرون ها حفظ می شود . دفع اسید تا مراحل پایانی  CKD ، زمانی که GFR به کمتر از 15 میلی لیتر در دقیقه برسد ، حفظ می شود . در ابتدا ، افزایش سنتز توبولی آمونیاک بافر کافی برای هیدروژن در نفرون دیستال را فراهم می سازد . سپس کاهش قابل ملاحظه ای در بازسازی دیستال بیکربنات منجر به اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک می شود . کاهش بیشتر توده نفرون سبب احتباس یون های ارگانیک همچون سولفات ها می شود که موجب اسیدوز متابولیک با شکاف آنیونی می گردد .

 به مدت چندین دهه تصور می شده است که زمانی که  GFR به پایین تر از یک سطح حساس کاهش می یابد ، CKD تمایل دارد به سوی  ESRD ، صرف نظر از مشکل اولیه ، پیش روی کند . این امر نشان دهنده این است که از بین رفتن تعداد قابل ملاحظه ای از نفرون ها به صورت یک چرخه مطلوب اتلاف بیشتر نفرون را تحریک می کند .

مطالعات مفصلی یک سری مکانیسم های وابسته به هم را شناسایی کرده اند که موجب پیشروی CKD می شوند . از جمله ، پاسخ های همودینامیک گلومرولی به از دست رفتن نفرون ، پروتئینوری و پاسخ های پیش التهابی ، هایپرتروفی توبول با افزایش مصرف انرژی همراه است و یک فرآیند متابولیک مرتبط با تولید متابولیت های واکنشگر اکسیژن می باشد . متابولیت های واکنشگر اکسیژن به عنوان یک مکانیسم آسیب توبول و بافت بینابینی کلیه در مدل های حیوانی پیشنهاد شده اند . علاوه براین ، تصور می شود هایپرلیپیدمی در بیماری کلیوی پیش رونده از طریق تکثیر و اسکلروز مزانژیال نقش دارد . فعال شدن سیستم رنین – آنژیوتانسین –آلدسترون  (RAAS) و افزایش فاکتور رشدβ تغییر شکل دهنده  (IGF-β) نیز نقش های حساسی در پیشروی به سمت فیبروز کلیه ایفا می کنند . مداخلاتی که فشار داخل گلومرولی را کاهش می دهند همچون محدودیت پروتئین و استفاده از مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین  (ACE) یا بلوک کننده های گیرنده – آنژیوتانسین (ARB ها ) ، پیشروی بیماری کلیوی را کندتر کرده ، اهمیت همودینامیک های گلومرولی و RAAS را در بیماری کلیوی پیشرونده تأیید می کنند .

 

مراقبت از بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی(CKD)

ویرایش

 

 

 

مراقبت جامع از بیماری کلیه شامل غربالگری،‌ تشخیص و درمان CKD و عوارض، آن برای جلوگیری از پیشرفت و پیشروی CKD ، می باشد . غربالگری جهت  CKD در افراد دارای بیماری های همراه با ریسک بالا نظیر دیابت ، هیپرتانسیون و همچنین بیماران با سابقه خانوادگی بیماری کلیوی ، توصیه می شود . زمانی که تشخیص CKD قطعی شد ، اهداف کنترل و مدیریت عبارت خواهند بود از :

1. جلوگیری از پیشروی CKD
2. شناسایی و درمان علایم و عوارض  CKD
3. آماده سازی بیماران برای درمان جایگزینی کلیه (RRT) (Renal replacement therapy)

جلوگیری از پیشرفت CKD

علاوه بر درمان علت زمینه ای بیماری کلیه ، روش های مورد استفاده برای کندکردن پیشروی CKD شامل این موارد می باشند : کنترل بهینه هیپرتانسیون ،‌ دیابت و سایر عوامل خطر بیماری قلبی عروقی ( مثال ترک سیگار ) استفاده از داروهایی که مسیرRAAS را بلوک می کنند ، اصلاح رژیم غذایی ، اجتناب از نفروتوکسین ها و توجه به علل برگشت پذیر آسیب حاد کلیوی در شرایط CKD .  

مدیریت هیپرتانسیون و دیابت

یک سری از کارآزمایی های کنترل شده به طور قطعی تأیید کرده اند که کنترل شدید هیپرتانسیون میزان پیشروی بیماری کلیه را تضعیف می کند و مزایای قابل ملاحظه ای در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی ناشی از دیابت و دیگر علل CKD دارد . توصیه فعلی کاهش فشارخون به میزان کمتر از mmHg 80/130 در بیماران مبتلا به دیابت یا بیماری کلیوی می باشد . علاوه بر این ، مطالعات نشان داده اند که داروهایی که مانع تولید یا تأثیر آنژیوتانسین II می شوند در مقایسه با کنترل شدید هیپرتانسیون ، بیشتر از پیشروی CKD در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی ناشی از دیابت و یا سایر علل و پروتئینوری جلوگیری می کنند . بلاکرهای دی هیدروپیریدینی کانال کلسیمی به اندازه مهار کننده های  ACE یا  ARB در کاهش پیشرفت بیماری کلیوی مؤثر نیستند . برای دستیابی به کنترل بهینه فشارخون ، میانگین 7/2 داروی ضد فشارخون برای هر بیمار مورد نیاز خواهد بود . هنگام استفاده از رویکرد بیمار محور، ارزیابی تأثیر درمان بر شیوه زندگی یک فرد برای به حداقل رساندن عوارض جانبی و به حداکثر رساندن پیروی از درمان های توصیه شده ، حائز اهمیت می باشد . دیابت شیرین علت عمده CKD در کشورهای توسعه یافته می باشد و شیوع آن در سرتاسر جهان به دلیل اپیدمی های دیابت نوع 2 و چاقی ، در حال افزایش است .

برای بیماران مبتلا به دیابت ، انجام آزمایشات سالانه جهت وجود پروتئینوری به عنوان نشانگر CKD ضروری است . زیرا GFRتخمین زده شده به تنهایی ممکن است نشاندهنده آسیب کلیوی ناشی از دیابت نباشد . کنترل کافی قند خون در بیماران مبتلا به دیابت و  CKD نشان داده شده است که از پیشرفت  CKD جلوگیری می کند . هدف درمانی هموگلوبین گلیکوزیله  (HbAlc) کمتر از 7٪ صرف نظر از یک تشخیص CKD همزمان می باشند . در بیماران مبتلا به دیابت و هیپرتانسیون ، مهار کننده ACE و  ARB ها ، داروهای ترجیحی برای درمان می باشند . زیرا آنها پیشروی CKD را کند می سازند . مهارکننده های  ACE و ARB ها ممکن است در بیماران مبتلا به دیابت و پروتئینوری اما بدون هیپرتانسیون برای کندتر کردن پیشروی  CKD ، در نظر گرفته شود .    

رژیم غذایی

کاهش پروتئین رژیم غذایی برای کاهش علایم اورمی و کند ساختن پیشروی CKD تأیید می گردد . چندین متاآنالیز نشان می دهند که رژیم غذایی کم پروتئین ممکن است تأثیر مختصری در کندسازی پیشروی  CKD داشته باشند ، اما بزرگترین کارآزمایی بالینی مطالعه اصلاح رژیم غذایی در بیماری کلیوی (modification of diet in renal disease) (MDRD)     تأثیر قابل ملاحظه ای را نشان نمی دهد . میزان دریافت پروتئینی توصیه شده در رژیم غذایی در CKD پیشرفته ( مرحله 4 یا 5 ) g/kg 60/0 در روز می باشد و چنانچه این میان قابل قبولی یا قابل تحمل نباشد ، می تواند به g/kg 75/0 در روز افزایش یابد ، در صورتی که حداقل 50٪ ار پروتئین دارای ارزش بیولوژیک بالا باشد . نگرانی عمده ی استفاده از یک رژیم کم پروتئین در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته ، پیدایش زمینه برای شرایط تغذیه ای ضعیف است که عامل پیش بینی کننده قوی افزایش مرگ و میر در آغاز دیالیز می باشد ، اتفاق نظر کنونی این است که مدیریت جدی رژیم غذایی در بیماران مبتلا به CKD با کاهش مناسب میزان دریافت سدیم ، پتاسیم ،‌فسفر و پروتئین می تواند تا یک حد کم پیشروی  CKD را کاهش دهد . این مداخلات در رژیم غذایی باید تنها در مورد بیماران تحت نظارت دقیقی صورت گیرد که در آنها رفتارهای غذایی همچون میزان دریافت کالری و پروتئین را بتوان به کمک یک متخصص رژیم غذایی نظارت و حفظ نمود .  

اجتناب از اثرات سمی دارو

بسیاری از داروهایی که دفع کلیوی دارند ، باید در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی ، اجتناب شده یا دوز آنها باید کم شود . داروها به روش های مختلفی ممکن است منجر به آسیب کلیوی شوند ، از جمله سمیت مستقیم منجر به نکروز حاد توبولی ، القاء نفریت بینابینی ، یا ایجاد کریستال های ادراری که ممکن است موجب انسداد کلیه شود . دسته های شایع داروهایی که به کلیه آسیب وارد می کنند عبارتند از : آنتی بیوتیک ها به ویژه آمینوگلیکوزیدها ، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) ، از جمله مهارکننده های سیکلواکسیژناز -2 (COX-2)   و داروهای ضد رتروویروس ها ، داروهای گیاهی بدون نسخه از جمله اسید های آریستولوژیک ، مشخص شده است که سبب  CKD و نارسایی کلیه می گردند . مکمل های گیاهی همچون st.john's wort ممکن است با داروهای پیوند کلیه تداخل پیدا کرده و از این رو باید اجتناب گردند . علاوه بر این ، مواد حاجب یددار می توانند سبب آسیب حاد یا حاد روی مزمن کلیوی گردند . مواد حاجب ایزواسمولار نسبت به مواد با اسمولاریته بالا ، کمتر سمی هستند .

عوامل خطر برای آسیب حاد کلیوی ناشی از ماده حاجب شامل حجم پایین و  CKD زمینه ای می باشند . بیمارانی که ریسک بالایی برای آسیب کلیوی ناشی از ماده حاجب دارند ، باید با مایعات داخل وریدی مانند نرمال سالین وریدی هیدراته شده و حجم ماده حاجب باید به حداقل برسد . برخی مطالعات حاکی از آنند که سالین 45/0 درصد با mEq 50 سدیم بیکربنات در هر لیتر 8 تا 10 ساعت قبل و بعد از عمل ، مفید می باشد ، اما مطالعات کنترل شده در مقیاس وسیع باز هم مورد نیاز است ، زیرا یک متاآنالیز نتایج بحث برانگیزی را نشان داده است . مطالعات اخیر نیز نشان دادند که دریافت خوراکی 600 میلی گرم N – استیل سیستین دو بار در روز   روز قبل و پس از قرار گرفتن در معرض ماده حاجب نقش محافظتی دارد ، که درواقع نقش انواع واکنشگر اکسیژن را در آسیب نشان می دهد . اخیراً بین ماده حاجب گادولینیم مورد استفاده در تصویربرداری روزنانس مغناطیسی  (MRI) و فیبروز سیستمیک نفروژنیک ( فیبروز پوستی شدید ) همراهی گزارش شده است ، اما بیشتر در بیماران مبتلا به ESRD که درمان دیالیز دریافت می کنند ، دیده شده است . هنگام در نظر گرفتن ارزیابی هایMRI  که مستلزم استفاده از ماده حاجب در بیماران مبتلا به  CKDپیشرفته است باید احتیاط به عمل آورد .

علل قابل برگشت آسیب حاد کلیه در بیماری مزمن کلیه

کاهش جریان خون کلیه کاهش حجم داخل عروقی نارسایی قلبی انسداد عفونت نفروتوکسین ها اندوژن : میوگلوبین ، هموگلوبین ، اسیداوریک ، کلسیم ، فسفر اگزوژن : مواد حاجب ، سایر داروها هیپرتانسیون باکنترل ضعیف : هیپرتانسیون بدخیم یا تسریع شده

 

علل برگشت ناپذیر نارسایی حاد عملکرد کلیه

میزان کاهش  GFR در بیماران مختلف به صورت خطی می باشد . در نتیجه رسم نمودار کراتینین سرم را در برابر زمان معمولاً سرعتی را پیش بینی می کند که یک بیمار معین به ESRD خواهد رسید . زمانی که در این بیمار به طور ناگهانی نارسایی کلیه تسریع شود ، تشخیص افتراقی برای چنین تسریعی باید در نظر گرفته شده و مورد بررسی قرار گیرد . شواهد اخیر حاکی از آنند که تشخیص آسیب حاد کلیوی بیمار بستری در بیمارستان با میزان بالاتری از پیشروی بیماری کلیه و افزایش بروز  ESRD همراه است ، که اهمیت تشخیص و پیشگیری از آسیب حاد کلیوی را نشان می دهد .

 

تظاهرات بالینی نارسایی مزمن کلیوی(CKD)

ویرایش

 

 

 

ویژگی های کلی سندرم اورمی

بیماران مبتلا به CKD معمولاً تا زمانی که GFR  کمتر از 15 میلی لیتر در دقیقه شود ، علائمی نشان نمی دهند   اورمی سندرمی است که هر ارگانی را تحت تأثیر قرار می دهد . سندرم اورمی احتمالاً نتیجه مجموعه ای از فاکتورها ، از جمله مولکول های احتباس یافته ، کمبود هورمون های مهم و عوامل متابولیک ، بیشتر از تأثیر یک سم اورمیک تنها می باشد . میان این ترکیبات سمی ، اوره می تواند سبب علایم خستگی ، حالت تهوع ،‌ استفراغ و سردرد شود . محصول تجزیه آن ( سیانات) می تواند منجر به کاربامیلاسیون لیپوپروتئین ها و پپتیدها و تأثیرات عکس شود که موجب اختلال در چندین ارگان می گردد .

گوانیدین ها ، محصولات جانبی متابولیسم پروتئین اگزوژن یا اندوژن ، در نارسایی کلیوی افزایش می یابد . این محصولات جانبی می توانند مانع از فعالیتα1 –هیدروکسیلاز در داخل کلیه شده و منجر به تولید کلسی تریول ناکافی  و هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه گردند . میزان بالای هورمون پاراتیروئید در نشانه های مختلف اورمی به ویژه کاردیومیوپاتی و کلسیفیکاسیون های متاستاتیک مؤثر می باشد . تجمع β2 –میکروگلوبولین در بیماران مبتلا به  ESRD با نوروپاتی ، سندرم تونل کارپال و ارتشاح آمیلوئید در مفصل ها همراه است .

نشانه ها و علایم اورمی

1. قلبی – عروقی

• کاردیومیوپاتی
• آریتمی
• پریکاردیت ( عفونت پریکارد )
• آترواسکلروز
• تسریع شده

2. ریوی

• ادم ریوی غیرقلبی
• پنومونی
• پلوریت ( عفونت غشاء پلور )

3. اسید – باز / الکترولیت ها

• اسیدوز با شکاف آنیونی
• هیپرکالمی ( افزایش پتاسیم سرم )
• افزایش حجم مایع
• هایپوکلسمی ( کاهش کلسیم سرم )
• هیپرفسفاتمی ( افزایش فسفات سرم )
• هیپرمنیزیمی ( افزایش منیزیوم )

4. اندوکرین / متابولیک

• هیپرپاراتیروئیدیسم
• افزایش مقاومت به انسولین
• آمنوره ( قطع قاعدگی )
• ناتوانی جنسی
• هیپرلیپیدمی ( افزایش چربی خون )

5. پوست

• خارش
• پیگمانتاسیون
•  

6. سیستم عصبی

( محیطی ):

• از دست رفتن حس به شکل دستکش – جوراب
• پای بی قرار
• افتادگی مچ پا یا مچ دست

(مرکزی ):

• تحریک پذیری
• بی خوابی
• خواب آلودگی
•  بی اشتهایی
• تشنج
• کما

7. عضلانی –اسکلتی

• ضعف عضلانی
• نقرس و نقرس کاذب
• استئودیستروفی کلیوی

8. هماتولوژیک

• کم خونی
• اختلالات خونریزی دهنده
• اختلالات عملکرد لکوسیت

9. گوارشی

• بی اشتهایی
• تهوع
• استفراغ
• اختلال چشایی
• گاستریت ( التهاب معده )
• زخم پپتیک
• خونریزی گوارشی

قلبی عروقی

علاوه بر هیپرتانسیون ، اختلالات قلبی عروقی در بیماران مبتلا به CKD شایع می باشند . مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی عروقی در بیماران  CKD ، به ویژه بیمارانی که در مرحله 3 تا 5 این بیماری هستند 5/3 برابر بیشتر از افراد هم سن آنها می باشد . بیماری قلبی علت بیش از 50 درصد از مرگ بیماران  ESRD می باشد . بیش از 60 درصد بیمارانی که دیالیز را شروع می کنند دارای نشانه های اکوکاردیوگرافیک هایپرتروفی بطن چپ ، اتساع و اختلال در سیستول یا دیاستول می باشند . آنمی و هیپرتانسیون در هایپرتروفی بطن چپ و نارسایی احتقانی قلب مؤثرند . هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه می تواند منجر به کلسیفیکاسیون های متاستاتیک در میوکارد ، دریچه های قلبی و شریان ها شود . آتروژنز تسریع شده علت شیوع بالای بیماری شریان کرونر و میزان بالای تنگی مجدد شریان کرونر پس از آنژیوپلاستی می باشد . آریتمی ها از جمله مواردی که منجر به مرگ ناگهانی می شوند ، ممکن است ناشی از اختلالات الکترولیتی یا مرتبط با بیماری ایسکمی قلبی عروقی باشند . پریکاردیت می تواند در بیماران مبتلا به اورمی قبل از آغاز دیالیز و همین طور در بیماران دیالیزی به علت دیالیز ناکافی ، رخ دهد ، آغاز دیالیز یا تشدید درمان دیالیز معمولاً به طور موفقیت آمیز پریکاردیت را درمان می کنند  

گوارشی

اختلالات گوارشی از جمله اولین و شایع ترین نشانه های سندرم اورمی می باشند . بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی معمولاً از طعم و مزه فلزی و کاهش اشتها شکایت می کنند . سپس بی اشتهایی ،‌تهوع ، استفراغ و کاهش وزن را تجربه می کنند و بیمارانی که مبتلا به اورمی شدید هستند همچنین ممکن است دچار استوماتیت و التهاب روده ( انتریت ) گردند . فرآیندهای متعدد پاتولوژیک ناشی از اورمی می توانند منجر به خطر بالای خونریزی گوارشی شوند . این شرایط ممکن است در نتیجه گاستریت ، زخم پپتیک و ناهنجاری های وریدی شریانی arterial renous malformation علاوه بر اختلال عملکرد پلاکت ها ایجاد شود .

عصبی

تظاهرات دستگاه عصبی مرکزی (CNS ) زیاد بوده و تقریباً دیر ، اغلب با شروع خستگی و بی اشتهایی ، تظاهر می یابند . این نشانه ها عمدتاً به صورت تغییراتی در حافظه و عملکرد شناختی و اختلالات خواب می باشند . خواب آلودگی ، تحریک پذیری ، آستریکسی ، تشنج و انسفالوپانی با کما از جمله تظاهرات دیررس اورمی بوده و معمولاً با شروع سریع دیالیز می توان از اغما جلوگیری کرد . علایم عصبی محیطی به صورت یک نوروپاتی حسی متقارن پیش رونده ( دستکش – جوراب ) ظاهر می شوند . رفلکس های و تری دیستال کاهش یافته و حس ارتعاش از بین رفته است ، اختلالات حرکتی محیطی می تواند منجر به پاهای بی قرار ،‌ افتادگی مچ پا یا افتادگی مچ دست گردد .مشخص شده است که دیالیز بهینه یا پیوند اکثر نشانه های عصبی محیطی  CNS را معکوس می سازد .

عضلات اسکلتی

تغییرات در هوموستاز فسفات و کلسیم و استئودیستروفی کلیه ، هایپرپاراتیروئیدیسم و اختلال در متابولیسم ویتامین D ، تظاهرات شایع CKD و نارسایی کلیوی می باشند . هیپوکلسمی و هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در نتیجه احتباس فسفات و فقدان فعالیت  α1 – هیدروکسیلاز در کلیه نارسا ، و به تبع آن کمبود فعال ترین فرم ویتامین D پدید می آید . به مرور زمان هیپرتروفی تطابقی پاراتیروئید ،‌ناسازگار شده و منجر به بیماری استخوانی و کلسیفیکاسیون بافتی می گردد .

کنترل هیپرپاراتیروئیدیسم ،‌از طریق محدود کردن فسفات رژیم غذایی ، تجویز داروهای خوراکی باندشونده با فسفات ، مکمل های کلسیم و ویتامین D و درمان با دیالیز ، به دست می آید . داروهای مقلد کلسیم از جمله داروهای جدیدی هستند که گیرنده های حس کننده کلسیم در غده پاراتیروئید را مورد هدف قرار داده و آنها را نسبت به اثر مهارکنندگی کلسیم سرم حساس می سازد . این عمل مانع از هایپرپلازی پاراتیروئید شده و هایپرپاراتیروئیدیسم مرتبط با بیماری کلیوی را درمان می کند .

هماتولوژیک و ایمونولوژیک

اریتروپویتین (EPO) ، هورمون تولید شده از کلیه که تولید اریتروسیت را تنظیم می کند با پیشرفت بیماری کلیوی و کاهش حجم کلیه ، به طور پیش رونده ای دچار کمبود می گردد . کمبود EPO و آمین ، علل شایع آنمی در  CKD می باشند . تجویز EPO سنتتیک هر یک یا دو هفته ، منجر به تصحیح آنمی ، بهبود کیفیت زندگی و علایم مرتبط با آنمی و کاهش وابستگی به تزریق خون می شود باید احتیاط لازم به عمل آید . زیرا دوز بالای EPO که موجب بالا رفتن هموگلوبین سرم به میزان بیش از g/dL 13 گردد ممکن است با خطر بالای مشکلات قلبی عروقی همراه باشد . اختلالات خونریزی دهنده ، عمدتاً ناشی از نقص در چسبندگب و تجمع پلاکت ، در بیماران مبتلا به اورمی شایع می باشد . خونریزی ناشی از اورمی می تواند به طور کلی با کرایوپرسیپیتیت ، 1- دی آمینو – (D-8 – آرژنین ) – وازوپرسین ، استروژن های کونژوگه و دیالیز کنترل شود .

نقص هر دو سیستم ایمنی سلولی و همورال در بیماران مبتلا به نقص کلیوی رخ می دهد . گرچه تعداد لکوسیت ها نرمال بوده و در نارسایی کلیوی پیشرفته به طور مناسب پاسخ می دهند . بیماران به طور کلی ایمونوساپرس بوده و مستعد عفونت می باشند . این امر ممکن است ناشی از ناهنجاری های کارکردی لکوسیت های چندهسته ای ، لنفوسیت ها و دیگر سلول های دفاعی میزبان باشد . علاوه بر این ، به دلیل این ناهنجار های ایمنی   بیماران مبتلا به CKD ممکن است به واکسیناسیون به خوبی پاسخ ندهند . با این وجود ، باز هم توصیه می شود که بیماران مبتلا به  CKD واکسیناسیون های آنفولانزا و پنوموکوک و با پیشروی بیماری کلیوی آنها ، واکسیناسیون بر ضد ویروس هپاتیت B را انجام دهند .

اندوکرین و متابولیک

تغییر در تست های عملکرد تیروئید می تواند در تشخیص دشوار بیماری تیروئید در بیماران مبتلا به اورمی مؤثر باشد . یافته های آزمایشگاهی عبارتند از : جذب رزین تری یدوتیرونین  (T3) بالا ، تری یدوتیرونین پایین ناشی از اختلال در تبدیل تیروکسین  (T4)به تری یدوتیروزین در محیط و میزان تیروکسین طبیعی ، میزان هورمون تحریک کننده تیروئید معمولاً نرمال است . در برخی مواقع ، استفاده از یک تست تحریکی هورمون آزاد کننده تیروتروپین ممکن است برای تشخیص اختلالات تیروئید در اورمی مورد نیاز باشد . جالب توجه است که گواتر در یک سوم از بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی دیده می شود .

محور مختل شده هیپوفیز – گنادی می تواند منجر به اختلال در عملکرد جنسی شامل ناتوانی جنسی ، کاهش لیپیدو ،‌آمنوره ‌،نازایی و خونریزی رحم گردد . پرولاکتین بالا ممکن است مسئول برخی از ناهنجاری های محور هیپوفیز – گناد باشد . در این بیماران سطح سرمی تستوسترون ، استروژن و پروژسترون پایین و سطح هورمون محرک فرلیکول (FSH) و هورمون های تشکیل دهنده لوتئین (LH) طبیعی یا بالا می باشد . حاملگی در زنانی که  GFR کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه دارند ، شایع نیست . به دنبال کاهش عملکرد کلیه ، بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت ، کمتر به انسولین نیاز خواهند داشت . این تغییر تا حدی ناشی از افزایش نیمه عمر انسولین مصرفی ثانویه به کاهش کلیرانس کلیوی انسولین بوده ، که می تواند منجر به دوره های مکرر هیپوگلیسمی در فرد دیابتی که با آب رژیم انسولین مداوم به خوبی کنترل شده بود ، گردد . با این وجود ، افزایش مقاومت محیطی انسولین در بیماران مبتلا به اورمی نیز گزارش شده است . مقاومت به انسولین ثانویه به عدم حساسیت بافت به انسولین به دلیل نقص گیرنده و همین طور اسیدوز متابولیک و هایپرپاراتیروئیدیسم که آزاد شدن و ترشح انسولین را مختل می سازد ، رخ می دهد .

اختلالات چربی از یافته های شایع در سیر اولیه بیماری کلیه می باشند . افزایش لیپوپروتئین نوع IV ، علاوه بر آن افزایش قابل ملاحظه در تری گلیسیریدهای پلاسما و افزایش مختصر در کلسترول نام مشاهده می شود . فعالیت لیپوپروتئین لیپاز در اورمی کاهش می یابد و کاهش نیز در تبدیل لیپوپروتئین با دانسیته خیلی کم  (VLDL) به لیپوپروتئین با دانسیته کم (LDL) و از اینرو هایپرتری گلیسریدمی وجود دارد . این اختلالات متابولیسم چربی در آترواسکلروز تسریع شده و پرولیفراسیون مزانژیال و بیماری کلیوی پیش رونده مؤثر در نظر گرفته می شوند . درمان انتخابی هیدروکسی متیل گلوتاریل – کوآ (HMG-COA) ردوکتاز ، از دسته داروهای مهاری ، است که دارای اثرات متعدد بر التهاب و آترواسکلروز می باشد .

اسیدوز و الکترولیت ها

با پیشروی CKD به سمت اختلال متوسط در عملکرد کلیه ، کلیه قادر به تولید و دفع اسید کافی نبوده و اسیدوز متابولیک مزمن ممکن است ایجاد گردد ؛ معمولاً یک اسیدوز با شکاف آنیونی ناشی از آنیون های حفظ شده می باشد . زمانی که بیکربنات سرم به زیرmEq/L 20 برسد ، درمان با بیکربنات سدیم یا سیترات سدیم باید برای جلوگیری از تشدید بیماری استخوان یا اختلالات متابولیک تغذیه ای در نظر گرفته شود .  

هایپرکالمی در بیماران به CKD در نتیجه پیشروی CKD به دنبال کاهش ترشح ادراری و کاهش کلیرانس پتاسیم ، شیفت پتاسیم از درون سلول به بیرون سلول در محیط اسیدوز متابولیک در زمینه نارسایی کلیه و همچنین استفاده پیوسته از داروهایی همچون مهار کننده های ACE ، ARB ها یا دیگر داروهایی که تخلیه پتاسیم را تغییر می دهند ، رخ می دهد . درمان اولیه ، کاهش پتاسیم در رژیم غذایی است اما ممکن است از دیورتیک های لوپ یا داروهای باندشونده به پتاسیم نیز استفاده شود . هیپرکالمی ( کاهش پتاسیم ) در CKD بسیار کمتر شایع است ، اما ممکن است در زمینه دریافت بسیار پایین مواد غذایی یا استفاده از دوزهای بالای دیورتیک اتلاف کننده پتاسیم رخ دهد .

هایپرفسفاتمی نیز به دنبال پیشروی  CKD به دلیل کاهش در کلیرانس کلیوی فسفات بسیار شایع است . همانطور که قبلاً شرح داده شد ، این امر در پیشرفت هایپرپاراتیروئیدیسم ثانویه در بیماران کلیوی مؤثر است . کاهش فسفر رژیم غذایی  استفاده از داروهای باندشونده به فسفات در هر وعده غذایی می تواند میزان فسفات سرم را به طور موفقیت آمیز کنترل کند .

پوست

پوست زردرنگ که از نشانه ها اورمی است ، احتمالاً به علت رنگدانه های باقی مانده قابل حل در چربی ، همچون لیپوکروم ها و کاروتنوئیدها می باشد . ته رنگ اورمیک معمولاً به دیالیز ، کنترل هایپوپاراتیروئیدیسم بهبود تعادل کلسیم و فسفات و گاه اشعه فرابنفش پاسخ می دهد . کلسی فیلاکسی یا آرتریولوپاتی اورمیک کلسیفیه منجر به کلسیفیکاسیون دردناک پوست شده و اغلب در بیمارانی که حاصل ضرب فسفات و کلسیم سرم در زمینه هایپرپاراتیروئیدیسم شدید متجاوز از mg/dL 70 می گردد ، دیده می شود . علائم ناخنی شامل 2 نیمه شدن ناخن Half – and – Half nail) ) که با تغییر رنگ قرمز ، صورتی یا مایل به قهوه ای بستر دیستال ناخن ، ناخن های رنگ پریده و خونریزی های شعله شمعی مشخص می شود . دیگر علایم و نشانه های شایع عبارتند از : خارش ، رنگ پریدگی ناشی از آنمی و کبودی های ناشی از اختلالات خونریزی دهنده .

 

درمان نارسایی مزمن کلیوی(CKD)

ویرایش

 

 

 

با پیشروی  CKD به سمت نارسایی کلیوی ، آماده سازی برای آغاز درمان های جایگزین درکلیه حائز اهمیت می باشد . بیماران مبتلا به بیماری کلیوی نسبتاً پیشرفته (CKD مرحله 4) باید برای مدیریت و کنترل به یک نفرولوژیست مراجعه کنند . این امر ممکن است شامل ارزیابی خطر پیشروی  CKD ، تخمین زمان تا نارسایی کلیه و معرفی و آماده سازی برای درمان جایگزین کلیه باشد . ارجاع دیرهنگام ( سه ماه قبل از ESRD ) به نفرولوژیست ، با خطر بالای مرگ پس از آغاز درمان جایگزین کلیه همراه است .

درمان های جایگزین کلیه

برنامه ای برای چگونگی RRT باید در اوایل سیر نارسایی کلیوی و قبل از پیدایش علایم اورمی با بیمار مورد بحث و بررسی قرار گیرد . دو درمان اولیه و اصلی برای  ESRD ، دیالیز و پیوند می باشند . دو نوع دیالیز وجود دارد : دیالیز خونی و دیالیز صفاقی ،‌پیوندهای کلیه ممکن است از افراد مرده یا اهداکنندگان زنده باشند . در ایالات متحده در سال 2006 ، 306 ،101 بیمار دیالیز خونی را آغاز کردند ، در حالی که تنها 6758 (6٪) دیالیز صفاقی را انتخاب کردند . ابتدا پیوند کلیه برای 15918 نفر صورت گرفت ، هر چند که اکثر این بیماران (83٪) قبل از پیوند برای مدتی دیالیز شده بودند . این نحوه توزیع بیماران جهت دریافت روش های درمانی در دیگر کشورها متفاوت است . دیالیز مزمن معمولاً زمانی آغاز می شود که  GFR mL 15 در دقیقه یا کمتر بوده و هیچ علت آشکار برگشت پذیری برای نارسایی کلیه وجود نداشته باشد . با این وجود ، دیالیز مزمن را می توان در هر زمانی که عوارض ESRDهمچون تعادل مایع و میزان پتاسیم با دارو کنترل نبود ، آغاز گردد . انتخاب درمان دیالیز تا حدود زیادی به خصوصیات فیزیکی بیمار ، حمایت اجتماع و آموزش بیماران در دوره قبل از ESRD و روش زندگی وی بستگی دارد . بیمارانی که به لحاظ پزشکی واجد شرایط اند ، به پیوند کلیه تشویق می گردند زیرا کیفیت بهتر زندگی ، افزایش میزان بقا و شانس بیشتر برای توانبخشی را فراهم می سازد

دیالیز خونی

خون از یک راه دستیابی عروقی دائمی یا موقتی به لوله هایی که منتهی به تعداد زیادی مویرگ های دسته شده در دستگاه دیالیز کننده پمپاژ می شود . مویرگ ها از مواد نیمه سنتتیک ساخته شده که با بدن سازگاراند . این غشاء نیمه تراوا بوده و قادر به تبادل مولکول های کوچک از طریق انتشار می باشد . حرکت در جهت خلاف خون از طریق محلول دیالیز است که بر سمت خارج مویرگ ها حرکت کرده و امکان تبادل جریان مخالف را فراهم می سازد . این محلول شامل کلرید سدیم ، بیکربنات و غلظت های متغیری از پتاسیم می باشد . انتشار در طول غشاء اجازه می دهد که مواد دارای وزن مولکولی کم همچون اوره ، پتاسیم و اسیدهای ارگانیک براساس شیب غلظت حرکت کنند مایع به وسیله اولترافیلتراسیون خارج می گردد ، که از طریق اعمال فشار هیدروستاتیک بین غشایی در دستگاه دیالیز کننده ایجاد می شود .

در زمینه ESRD ، بیمار تحت درمان دیالیز خونی مزمن متناوب به طور متوسط به 4 ساعت دیالیز سه بار در هفته برای دفع کافی مواد سمی نیاز دارد . درمان مستلزم جریان خونی در حدود mL 400 در دقیقه از راه دستیابی به دستگاه دیالیز می باشد . عوارض عمده همراه با درمان دیالیز خونی شامل هیپوتانسیون و کرامپ عضلانی می باشد . اجتناب از افزایش وزن ( بیش از 2 تا 3 کیلوگرم ) مابین درمان ها می تواند این عوارض را کاهش دهد .

راه دستیابی برای دیالیز خونی

راه دستیابی توصیه شده برای دیالیز خونی یک راه دائمی همچون یک فیستول شریان وریدی (AVF)  با یک پیوند شریانی وریدی (AVG) می باشد . در برخی موارد ، کاتتر دائمی یا موقتی را می توان برای دیالیز خونی مورد استفاده قرار داد . با وجودی که هدف برای حداقل 66٪ از بیماران دیالیزی ، استفاده از یک AVF به عنوان مدخل ورود است ، بسیاری از بیماران به استفاده از  AVG ها با کاتترها ادامه می دهند . کاتترهای موقت مانند لوله های ورید مرکزی در وریدهای ژوگولار داخلی ، ساب کلاوین یا فمورال تعبیه می شوند . کاتترهای موقت قبل از ورود به ورید ژوگولار داخلی در اطراف دیواره بیرونی لوله و تونل زیر پوست قفسه سینه ،‌دارای یک کاف می باشند . این کاف سبب فیبروز موضعی در بافت زیر پوست می شود ، از این رو مدخل ورود فلور پوست به کاتتر را بسته و میزان عفونت را کاهش می دهد . با این وجود ، کاتترها در مقایسه با  AVF و AVG ، از میزان عفونت بسیار بالاتر جریان خون پایین تر و خطر بالاتر مرگ و میر برخوردارند .

دیالیز صفاقی

دیالیز صفاقی یک نوع  RRT است که در آن مویرگ های صفاقی به صورت یک غشای نیمه تراوا مشابه فیلتر دیالیز خونی عملی می کنند . این روش از چندین مزیت نسبت به دیالیز خونی برخوردار است ، نیازی به گذراندن مدت طولانی در واحدهای دیالیز نداشته و مستلزم محدودیت هایی در رژیم غذایی ، همان گونه که در دیالیز خونی لازم است ، نبوده و میزان توان بخشی در آن بهتر می باشد و بیماران بیشتری به کار تمام وقت خود باز می گردند . وقتی بیمار دیالیز صفاقی دریافت می کند عملکرد باقی مانده کلیوی برای مدت طولانی تری (1 تا 2 سال ) حفظ شده و از اینرو میزان مرگ و میر کاهش می یابد . در دیالیز صفاقی پیوسته سرپایی ، محلول دیالیز با حجم 2 تا 3 لیتر از طریق یک کاتتر صفاقی به حفره صفاقی برای مدت زمان های مختلف تزریق شده و 4 تا 6 بار در روز تعویض می شود ، در دیالیز صفاقی پیوسته دوره ای بیمار به دستگاهی به نام چرخنده (cycler) متصل می شود که امکان ورود حجم های کمتری از محلول دیالیز و زمان توقف کوتاهتر در طول شب در حالی که بیمار خواب است را فراهم می کند . این فرایند به بیماران اجازه می دهد طی روز فعالیت کاری خود را داشته باشند ، می توان متناسب با بیماران مختلف و برای دستیابی به تخلیه کافی مواد سمی و مایع اصلاحاتی را در این رژیم صورت داد . میزان حذف مواد محلول مختلف به شیب غلظت ، مساحت سطح و نفوذپذیری غشاء صفاقی به مواد محلول بستگی دارد .

مولکول های کوچکتر در طول غشای صفاقی به راحتی حرکت کرده و از طریق میزان اولترافیلتراسیون ، تحت تأثیر قرار می گیرند . اولترافیلتراسیون از طریق افزایش غلظت دکستروز در محلول دیالیز به دست می آید . دو ایراد دیالیز صفاقی عبارتند از : پریتونیت و دشواری در دستیابی به کلیرانس کافی در بیماران دارای وزن اضافی   پریتونیت در بیمارانی که در حال انجام دیالیز صفاقی هستند می تواند با آنتی بیوتیک های درون صفاقی ، اغلب به صورت سرپایی درمان شود . خارج ساختن کاتتر در برخی موارد پریتونیت صورت می گیرد از جمله پریتونیت باکتریایی که به آنتی بیوتیک ها پاسخ نمی دهد و پریتونیت قارچی ، علاوه بر این ، نفوذپذیری غشاء به ویژه پس از یک یا چند مورد پریتونیت به تدریج کم می شود که موجب دیالیز ناکافی و در نهایت نیاز به تغییر روش  RRT به دیالیز خونی می گردد .

مدیریت عوارض در دیالیز

همانند CKD ، بیمارانی که درمان دیالیز دریافت می کنند ، ناهنجاری های مشابهی را در بسیاری از ارگان های مرتبط تجربه می کنند . خطر بیماری قلبی عروقی و حوادث قلبی عروقی ، در این بیماران بسیار بالاست . تلاش ها برای به حداقل رساندن خطر قلبی عروقی همچون درمان هیپرتانسیون و غربالگری برای یافتن شواهدی از ایسکمی قلبی توصیه می شود . ترک سیگار یکی از موارد حائز اهمیت در کاهش خطر قلبی عروقی به شمار می رود . مطالعات اخیر در مورد بیماران دیالیزی حاکی از این نیست که پایین آوردن میزان چربی با استاتین ها خطر قلبی عروقی و مرگ و میر را کاهش می دهد ، با این وجود بیشترین تأثیر پایین آوردن چربی می تواند در بیماران  CKD قبل از رسیدن به ESRD آشکار شود . آنمی ، هایپرفسفاتمی و هایپرپاراتیروئیدیسم نیز در بیمارانی که درمان دیالیز دریافت می کنند شایع است و روش درمانی آن مشابه روش توصیه شده برای بیماران مبتلا به  CKD است ، البته با اختلافات جزئی در دوز و سطح مورد نظرند .

پیوند کلیه

پیوند کلیه روش ترجیحی RRT می باشد ، با این وجود دیالیز خونی یا دیالیز صفاقی اغلب قبل از پیوند ، در طول آن و پس از آن مورد نیاز است . زمانی که سیکلوپورین در سال 1983 متداول شد ، میزان موفقیت پیوند کلیه از اهداکنندگان مرده ، به طور قابل ملاحظه ای با میزان بقای 1 ساله پیوند 85 تا 95٪ در مقایسه با 65٪ با آزاتیویرین و استروئیدها ، بهبود یافت . کاهش در بروز پس زدن حاد و بهبود در بقای طولانی مدت آلوگرافت   پس از معرفی ترکیبات جدیدتر سرکوب کننده ایمنی که شامل راپامیسین ، میکوفنولات موفتیل ،‌ تاکرولیموس و آنتی بادی های ضدگیرنده اینترلوکین – 2 ( داکلیزوماب و باسیلیکسی ماب ) مشاهده شده است

انواع پیوند کلیه

اهداکنندگان کلیه پیوندی ممکن است افراد مرده یا زنده بوده و اهداکنندگان زنده ممکن است خویشاوند یا غیرخویشاوند باشند . از آنجا که ذخیره ارگان از اهداکنندگان مرده ناکافی است ، فشار برای اهداء کلیه از افراد زنده افزایش یافته است . اهداکنندگان غیرخویشاوند با یک رابطه عاطفی نزدیک و پایدار با دریافت کننده یا فردی که با تعویض کلیه برابر به عنوان بخشی از یک رابطه عاطفی نزدیک و پایدار با دریافت کننده با فردی که باتعویض کلیه برابر به عنوان بخشی از یک برنامه پیوند کلیه موافق کرده است می تواند برای اهداء مناسب باشد . بقای گرافت ها از اهداکنندگان زنده غیرخویشاوند علیرغم سازگاری نسجی آنتی ژن لوکوسیت انسان  (HLA) بهتر از بقای گرافت ها از اهداکنندگان مرده می باشد . مزایای اصلی پیوند کلیه از اهداکننده زنده  خویشاوند عبارتند از : آسیب ایسکمی کمتر و سازگاری نسجی بهتر .

تطابق های همسان HLA همواره از میزان بالای بقای گرافت ها برخوردار بوده و احتمال کمتری را برای پس زدن نسبت به پیوندهای کلیه از اهداکنندگان مرده یا زنده ی نه چندان منطبق ، نشان می دهد . با این وجود ، با روش هایی برای کاهش آنتی بادی ها از جمله پلاسمافرز و درمان سرکوب سیستم ایمنی قبل از پیوند ،‌امکان انجام موفقیت آمیز پیوند کلیه در جفت های ناسازگار – گروه خونی ABO وجود دارد .

درمان با داروهای مهارکننده سیستم ایمنی

پروفیلاکسی و درمان پس زدن گرافت از عوامل اصلی موفقیت در پیوند کلیه می باشند . تمام روش ها برای مهار سیستم ایمنی ، مختل ساخنم چرخه سلولی لنفوسیت را مورد هدف قرار داده و بسیاری از آنها شامل دوره های استفاده از کورتیکواستروئیدها می باشد . پس از معرفی سیکلوسپورین در اوایل دهه 1980 ، تعداد داروهای قادر به مهار سیستم ایمنی مرتباً افزایش یافته است .

سیستم سیتوکروم P-450 کبدی برای متابولیسم سیکلوسپورین ، تاکرولیموس و راپامایسین ضروری می باشد . تغییرات قابل ملاحظه در سطح این داروها وقتی رخ می دهد که بیماران مصرف داروهایی که می تواند این سیستم را القا یا مهار کنند را آغاز نموده یاقطع کنند . بنابراین ارزیابی تداخلات دارویی برای جلوگیری از اثرات سمی  یا حتی غیردرمانی داروی مهار کننده سیستم ایمنی با دیگر درمان های تجویز شده ، ضروری به شمار می رود .

سیکلوسپورین فعالیت مهار سیستم ایمنی ویژه خود را از طریق مهار لنفوسیت ها در فازهای  G1 , G0 چرخه سلولی اعمال می کند . برخی از مهمترین عوارض جانبی سیکلوسپورین شامل سرکوب سیستم خونی ، هایپرکالمی ،‌تشنج ،‌تشدید نقرس ،‌دیس لیپیدمی و هایپرتروفی لثه می باشد . اکثر این اثرات به کاهش دوز مناسب پاسخ می دهند . قابل ملاحظه ترین عارضه نفروتوکسیسیتی است و اغلب در نتیجه کاهش جریان خون گلومرول می باشد . تاکرولیموس دارای مکانیسم عمل و تأثیرات جانبی مشابه با سیکلوسپورین ، اما با مشکلات اضافی هایپرگلیسمی و گرایش بالا به نوروتوکسیسیتی ، می باشد . هم سیکلوسپورین و هم تاکرولیموس می توانند سبب نفروتوکسیسیتی مهار کننده کلسی نورین شوند که می تواند در نفروپاتی مزمن الوگرافت و در نهایت از دست رفتن گرافت مؤثر باشد .

میکوفنولات موفتیل یا اسید مایکوفنولیک به طور ویژه تکثیر لنفوسیت – T و لنفوسیت – B را از طریق تداخل یا سنتز پورین و از اینرو سنتز  DNA ، مهار می کنند . میکوفنولات موفتیل با یک کاهش 60 تا 70 درصد در پس زدن حاد پیوند در مقایسه با درمان های مرسوم همراه است و بنابراین بقای درازمدت گرافت را موجب می شود . راپامیسین یک آنتی بیوتیک ماکرولیدی تولید شده توسط قارچ هیگروسکوپیکوس استرپتومیس می باشد . راپامایسینبه گیرنده mTOR می چسبد و بدین ترتیب فسفوریلاسیون کینازp70(s6) و پروتئین باند شونده 4E فاکتور آغازگر یوکاریوتی ، PAHAS-I را پلاک می کند . این عمل منجر به مهار سیتوکین و فعالیت فاکتور رشد در سلول های غیرایمنی و لنفوسیت های B, T می گردد . عوارض جانبی عمده عبارتند از : ترومبوسیتوپنی و دیس لیپیدمی ( عمدتاً هایپرتری گلیسریدمی )

پس زدن حاد

لنفوسیت های  T بدن انسان را بررسی کرده و قادر به تشخیص آنتی ژن های بیگانه زمانی که همراه با آنتی ژن های  HLA ، به ویژه آنتی ژن های کلاس II ظاهر می گردند ، می باشند . زمانی که سلول های کمک کننده فرد دریافت کننده آنتی ژن های بیگانه  HLAکلاس  II عرضه شده توسط سلول های دندریتی در کلیه پیوند زده را شناسایی می کنند ،‌ فعال شدن لنفوسیت رخ می دهد . لنفوسیت های سیتوتوکسیک فعال شده به ناحیه بینابینی توبول های کلیه پیوندی حمله کرده و در نتیجه منجر به التهاب توبول ها می شوند . به طور بالینی ، پس زدن حاد با حساسیت کلیه پیوندی ، افزایش میزان کراتینین سرم ، کاهش ترشح ادرار و در برخی موارد تب ، تظاهر می یابد . کنترل مکرر عملکرد کلیه امکان آشکار ساختن سریع پس زدن حاد را براساس افزایش کراتینین سرم قبل از هرگونه نشانه یا علایم بالینی فراهم می سازد .

پس زدن حاد تأثیری منفی بر بقای طولانی مدت گرافت دارد . پس زدن حاد همورال شریان های درون کلیوی را درگیر کرده و منجر به التهاب عروق خونی و پیش آگهی ضعیف می شود . این نوع پس زدن معمولاً در برابر استروئیدها مقاوم بوده و از اینرو درمان ضدلنفوسیت و احتمالاً پلاسمافرز را ضروری می سازد .

عفونت پس از پیوند

عفونت پس از بیماری قلبی عروقی مهمترین علت مرگ و میر در دریافت کنندگان پیوند کلیه می باشد . درمان های پروفیلاکسی اغلب بلافاصله پس از پیوند کلیه برای جلوگیری از بیماری های عفونی که از خطر بالایی برخوردارند ، از جمله پنومونی پنوموسیستیس جیرووسی ، عفونت های دستگاه ادراری و عفونت های سیتومگالو ویروس ،‌ به کار می روند . علاوه بر عفونت های باکتریایی و ویروسی اکتسابی از جامعه ، دریافت کنندگان پیوند کلیه همچنین مستعد عفونت های مختلف ویروسی  ، قارچی و دیگر عفونت هایی که معمولاً سبب بیماری شدید در میزبان سالم نمی گردند ، می باشند . خوشبختانه ، برنامه زمانی این عفونت پس از پیوند و همین طور مجموعه سندرم های توأم با هر عفونت ، می تواند به تشخیص زودهنگام و درمان تجربی بدون آزمایشات تأییدی کمک کند .

بیماری بدخیم پس از پیوند

سرکوب سیستم ایمنی خطر توسعه بیماری های بدخیم را افزایش می دهد سرطان پوست ( اکثراً سلول سنگفرشی ) بالاترین میزان بروز را در دریافت کنندگان پیوند در مقایسه با تمام دیگر انواع بیماری های بدخیم  ‌دارد . قرار گرفتن در معرض آفتاب محسوس ترین عامل خطر بوده و محافظت از پوست بسیار مفید خواهد بود با مراقبت مداوم و مدیریت جدی ، خطر متاستاز سرطان های پوست نادر خواهد بود . دریافت کنندگان یوند همچنین در معرض خطر بالای ایجاد لنفوم غیر هوچکین و سارکوم کاپوزی ، که به ندرت در میزبان سالم رخ می دهد ، قرار دارند . علاوه بر غربالگری متناسب با سن ، مراقبت از سرطان باید یک بخش ضروری از برنامه پیگیری پس از پیوند باشد . دریافت کنندگان پیوند باید برای تشخیص و گزارش زودهنگام تغییرات عادات روده ای ، علایم تنفسی ‌،هماچوری ، علایم عضلانی اسکلتی ، تغییرات پوستی یا تغییرات در وزن ، آموزش ببینند .