مقدمه ای بر پرپ Prepو درپ Drep

مقدمه ای بر پرپ Prepو درپ Drep

آماده کردن پوست قبل از ورود بیمار به اتاق عمل شروع می شود بعضی جراحان ترجیح می دهند که بیماران از چند روز قبل یا صبح روز جراحی با یک صابون ضد میکروبی حمام کنند که باید به این بیمارن توصیه نمود که بعد از شستن خود از روغن ، کرم ، لوسیون و نرم کننده های پوست استفاده نکنند.زیرا بعضی خاصیت ضد میکروبی صابون را کاهش داده و برخی دیگر هم مانع چسبیدن الکترودها به سطح پوست می شوند .پرستار قبل ، حین و پس از پرپ پوست را باید از نظر سلامت و وجود زخم و آسیب دیدگی بررسی نماید. در بعضی جراحی ها مثل اعمال جراحی ارتوپدی جراح مایل است اندام مورد نظر در بخش نیز با محلول ضدعفونی کننده پرپ و تمیز شده و با شان استریل پوشانده شود .

فرایند آماده کردن پوست برای انجام جراحی را را پرپ می نامند

هدف از این کار:

1- کاهش تعداد میکروارگانیسم های پوست بیمار تا حد ممکن

2- تمیز نمودن پوست از کثافات و چربی جهت کاهش هر چه بیشتر میکرو ارگانیسم ها

3- قرار دادن یک لایه ضدعفونی کننده بر روی پوست جهت جلوگیری موقت از رشد میکروارگانیسم ها در طول عمل

پوست شامل دو لایه درم و اپیدرم است . سلولهای لایه خارجی اپیدرم پیوسته در حال ریزش بوده و دوباره توسط سلولهای لایه پائینی بطرف بالا رانده می شود.مواد زاید متابولیسم همراه با عرق که از غدد عرق لایه درم ترشح می شود به طرف اپیدرم می اید و در روی پوست جایگزین میشود .همه این مواد مترشحه و میکروارگانیسم ها بایستی قبل از عمل با محلول ضد عفونی شسته و پاک گردند این شستشو پرپ نام دارد.که بعد از قرار گرفتن بیمار بر روی تخت جراحی و یا بعد از بیهوشی انجام می شود .پرپ باید حداقل 3 الی 5 دقیقه بطول انجامد .زیرا اثرات این محلولها فوری نبوده و نیاز به زمان دارد. اگرچه پوست بدین طریق استریل نمی شود ولی با این اقدام تا حدودی ضدعفونی می شود.

پرپ در سطح وسیعی انجام می شود زیرا :

1- پوست محل عمل به اندازه کافی در معرض دید باشد و با جابجایی شانها محیط اماده نشده آشکار نشود

2- بتوان در مواقع ضرورت برش را بزرگتر کرد

پرپ دو نوع است :

1- پرپ اولیه که توسط پرستار با استفاده از گاز بی خط انجام می شود پرستار دستکش استریل پوشیده و عمل شستشو را از محل انسزیون شروه و دایره وار از مرکز محل جراحی به اطراف ادامه می دهد . اینکار با ملایمت روی پوست به شکل مالشی انجام می شود تا کف تشکیل شود . پس از رسیدن به انتهای محل شستشو باید از اسپانج تازه ای استفاده نمود . در پایان موضع را با حوله استریل خشک می شود . گاهی لازم است به دستور جراح محل با الکل نیز ضدعفونی شود .

2- پرپ نهایی یا رنگ کردن که مرز بین محیط جراحی و محیط آنستریل را مشخص می نماید .

نکات اصلی که در اماده نمودن پوست محل عمل باید در نظر داشت عبارتند از :

- ابتدا الودگی های سطحی تمیز شود مثل شکستگی اغشته به خاک و شن

- چربی های پوست پاک شود با صابون و بتادین اسکراب

- شروع شستشو از محل انسزیون و ادامه دایره وار باشد.

- برای پیشگیری از کاهش دمای بدن بیمار باید محلول ضدعفونی را کمی گرم ( حداکثرتا 40 درجه )نمود.

- استفاده از مالش و فشار کافی به هنگام پرپ لازم است

- پرپ باید حداقل 3 الی 5 دقیقه بطول انجامد

- میتوان دو حوله جاذب در طرفین قرار داد تا زیر بیمار خیس نشود .

- محلولهای قابل اشتعال و حلالها در صورت جمع شدن در زیر بیمار ایجاد بخار نموده و ممکن است در هنگام استفاده از کوتر منفجر شوند.

-اگر ناف جزء عمل است ابتدا باید تمیز شود و بعد اطراف ان . گاز اغشته به بتادین درون ان چکانده شود تا چرک ان نرم شود سپس با اپلیکاتور داخل ان پاک شود و بعد پرپ را شروع نمود .

-اگر کلستومی وجود دارد باید اخر از همه پرپ شود.

- زخم های کثیف مقعد و واژن با گاز جداگانه پرپ شود.

- تمیز و کوتاه بودن ناخن و پوست لای انگشتان در جراحی دست و پا قبلاً بررسی شود.

- در پیوند پوست دو محل باید اماده شود ابتدا باید پوست سالم پرپ شود بعد محل گیرنده . پوست دهنده باید با محلول بی رنگ شسته شود تا جراح بتواند به طور دقیق جریان خون گرافت را بعد از انجام پیوند ببیند .

- ابرو را هیچگاه نباید شیو نمود.

- حداقل فاصله زمانی بین ضدعفونی نمودن و پوشاندن او باید رعایت گردد.

- برای نسوج غشایی و موکوسی مثل دهان و واژن بایستی محلول ضدعفونی رقیق شود بتادین خالص باعث سوختگی و التهاب می شود.

- در جراحی های استخوان ممکن است عمل پرپ تا 10 دقیقه طول بکشد .

- در مجاری ادرار و واژن و به هنگام ختنه نباید از الکل استفاده شود .

مواد ضد عفونی کننده باید دارای خواص زیر باشد

1- بر روی تمام میکرو ارگانیسم ها تاثیر بگذارند( وسیع الطیف باشد )

2- قابل استفاده در تمام قسمت های بدن بوده و موجب ازردگی التهاب و حساسیت و سوزش نگردد.

3- در سایر قسمتهای بیمارستان قابل مصرف باشد .

4- در حضور الکل مواد ارگانیک صابون ها و شوینده های دیگر اثر خود را از دست ندهد .

5- قابل استفاده در اسرع وقت باشد ( شروع اثر سریع )

6- اثر خود را طی جراحی حفظ کند ( طول اثر )

7- به هنگام استفاده از لیزر و الکتروسرجری قابل اشتعال نباشد

بتادین ماده بسیار موثری در اماده کردن پوست برای جراحی بوده و نیاز به استفاده از الکل نیز ندارد . قبل از استفاده حساسیت بیمار به ان با قسمت کوچکی از بدن تست شود .

در صورت دستور پزشک برای شستشوی زخم قبل از پرپ باید اینکار با سرم فیزیولوژیک انجام شود دقت شود که هیچ گاه با فشار داخل زخم عمیق ریخته نشود. زیرا هدف از شستشو بیرون اوردن الودگی و میکروبها از زخم است نه بردن میکروبها از سطح به عمق . همچنین دقت شود بافت سرطانی نباید مالش داده شود . زیرا ممکن است یک سلول سرطانی کنده شده و وارد جریان خون شود.و به سایر اعضاء برسد.در پایان باید اطمینان حاصل کرد که زیر بیمار سرم جمع نشده در این صورت باید با پارچه ای ان را خشک نمود.

تکنیک پوشاندن بیمار :

پرستار اسکراب تعداد کافی شان باید در اختیار داشته باشد تا بسته به نیاز جراح آنها را در اختیار وی قرار دهد . در صورت عدم حضور جراح دستیار ، پرستار اسکراب در پهن کردن شانها بر روی بیمار به جراح کمک می کند . پرستار باید از نوع عمل و محل انسزیون و اندازه شانهااطلاع داشته باشد .

موارد زیر رعایت شود .

از خشک بودن بیمار اطمینان حاصل شود .

1. بدون عجله و با دقت پهن شوند

2. فاصله لازم از اطراف و ارتفاع رعایت شود

3. میز مایو و میز جراحی از تخت عملی که هنوز با شان استریل پوشانده نشده دور نگهداشته شود

4. تمام بدن بیمار بجز قسمت عمل با شان پوشانده شود .

5. حداقل فاصله زمانی بین پرپ و درپ رعایت گردد.

6. حتی المقدور شان در فضا زیاد حرکت داده نشود و روی بیمار دستکاری و جابجا نشود .

7. شان را تا زمانیکه مستقیما بر روی محل مورد نظر قرار نداده اید همچنان در سطح بالا نگهدارید و پس از تنظیم روی محل مورد نظر قرار دهید تا بعدا مجبور به عویض آن نشوید

8. هنگام پهن کردن دو نفر روبروی هم در دو طرف بیمار قرار گرفته و بدون تکیه دادن و خم شدن بر روی بیمار شان بر روی او پهن شود

9. در عمل شکم ابتدا پاها از محل انسزیون به پائین پوشانده می شود .شان دوم از محل انسزیون به بالا به طرف سر بیمار انداخته می شود و سپس شانهای کناری انداخته شده و برای ثابت نگهداشتن آنها از پنس شان گیر به صورتیکه پوست بیمار صدمه نبیند استفاده کنید . دو عدد شان بزرگ در بالا و پائین انسزیون پهن می شود و یک شان پرفوره در نهایت بر روی بیمار پهن می شود در صورت مشاهده سوراخ روی شان ان را با شان دیگری بپوشانید .

10. در صورت مشاهد مو بر روی شان ان را با پنس یا وسیله ای بر دارید و آن قسمت را با شان استریل دیگری بپوشانید . وسیله ای که با ان مو را بر داشتید کنار بگذارید .

11. جدا کردن قسمت بیهوشی (سر بیمار )و محیط استریل با انداختن یک شان استریل بر روی میله مربوطه انجام می گیرد.

12. گاهی برای پوشاندن محل عمل از یک لایه لاستیکی چسبناک استریل استفاده می شود. این لایه از پلی اتیلن بوده و دقیقا بر روی محل چسبانده می شود . قبل از استفاده پوست پرپ وکاملا خشک می شود . طرز چسباندن به این طریق است که دو نفر از دوطرف ان گرفته و می کشند و نفر سوم لایه کاغذی زیر انرا به ارامی جدا می کند

COPD و مراقبت های پرستاری آن

COPD و مراقبت های پرستاری آن

بیماری مزمن انسدادی ریه شایعتری علت مرگ و معلولیت ناشی از بیماریهای ریوی است . بیماری مزمن انسدادی ریه طبقه بندی وسیعی شامل گروه بیماری ‌های همراه باانسداد مزمن جریان هوا بداخل یا خارج ریه است. انسداد راه‌هوایی نوعی تنگی منتشر در راههای هوایی است که مقاومت در برابر عبور هوا را بالا می‌برد. بیماری‌هایی مثل برونشیت مزمن،برونشکتازی،آمفیزم وآسم درگروه بیماری‌های مزمن انسدادی ریه قرار می‌گیرند.

بیمار مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه بطور اصولی دچار :

1- ترشح بیش از حد موکوس در راه هوایی بدون ارتباط با علتی خاص [ برونشیت یا برونشکتازی]

2- افزایش اندازه راههای هوایی دیستال نسبت به برونشیولهای انتهایی،تخریب دیواره آلوئول‌ها و از بین رفتن خاصیت جمع شدن ریه بعد از اتساع وآمفیزم

3- تنگی راههای تنفسی که شدت آن متغیر است . [آسم]

در نتیجه دینامیک راههای هوایی مختل می‌شود وبعنوان مثال خاصیت ارتجاعی راههای هوایی از بین می‌رود و تنگ می‌شود. در اغلب موارد ترکیبی از حالات فوق در مریض وجود دارد.این بیماری در میانسالی علامت دار می شود ولی شیوع آن با بالا رفتن سن ، افزایش می‌یابد . اگر چه بعضی از عملکردهای ریه مثل ظرفیت حیاتی و حجم بازدمی با افزایش سن کم می شود ولی COPDباعث تشدید بسیاری از این تغییرات می‌شود و بالاخره راههای هوایی را مسدود می‌کند. [برونشیت] وحالت الاستیک ریه را مختل می‌کند[آمفیزم] بنابراین تغییرات بیشتری را در نسبت تهویه – پرفیوژن افراد سالخورده مبتلا به COPD بوجود می‌آورد.نه فیزیکی ،نشانه‌های اتساع بیش از حد ریه‌ها، استفاده از عضلات فرعی تنفسی ، کاهش صداهای تنفسی درمعاین و ویزینگ منتشر [مخصوصا در طی یک بازدم عمیق] مشاهده می شود. قیافه ظاهری بیماران از یک قیافه لاغر و حتی کاشکتیک تا چهره‌ای ادماتو وسیانوتیک ، متفاوت خواهد بود. آزمایش گازهای خون شریانی ،معمولا نشان دهنده هیپوکسی با شدت‌های متغیر بوده و در مراحل پیشرفته بیماری نیز، هایپرکاپنی را نشان می‌دهد.

درمان بیماریهای انسدادی ریه :

ا-درمان دارویی:

داروهای شل کننده عضلات صاف برونشی یا کم کننده  تحریک پذیری برونش را می توان به ۴ گروه تقسیم نمود.

- سمپاتومیمتیک ها                           سالبوتامول

- متیل گزانتین‌ها                          تئوفیلین وآمینوفیلین 

- آنتی کلینرژیک‌ها                           آتروپین و آتروونت

- داروهای ضد التهاب                 کرومولین سدیم و کورتیکواستروئیدها

ب- اکسیژن : 

هیپوکسمی موجود در بیماران ، دارای  دو نتیجه مخرب اصلی است:

1- کاهش اکسیژن رسانی به بافتها

2- انقباض عروق ریوی

بنابراین اکسیژن درمانی یک بخش اساسی در درمان مبتلایان به بیماری های انسدادی ریه بوده و هرزمان که میزان اشباع اکسیژن خون شریانی به کمتر از ۹۰% برسد ضرورت دارد.

ج- آنتی بیوتیک‌ها

برخی از حملات شدید انسداد مجاری هوایی ، ثانویه به عفونتهای حاد هستند. بدلیل احتمال عدم شناسایی ارگانیسم اختصاصی ، یک آنتی‌بیوتیک وسیع الطیف [ آمپی سیلین ، تتراسایکلین ] تجویز می‌شود.

د- قطع مصرف دخانیات : 

مهمترین عامل در درمان بیمار مبتلا به COPD قطع مصرف سیگار است.

ه- فیزیوتراپی وتوانبخشی

تشخیص‌های پرستاری :

- اختلال درتبادل گازی در رابطه با عدم تناسب تهویه- پرفیوژن 

- پاکسازی غیر موثر راههای هوایی در رابطه با انقباض برونش ، افزایش تولید مخاط ، سرفه‌های غیر موثر و عفونت ریه 

- الگوهای غیر موثر تنفسی دررابطه با کوتاهی تنفس ، وجود مخاط فراوان ، انقباض برونش‌ها و تحریک راههای هوایی 

- اختلال درامر مراقبت از خود در رابطه با خستگی بیش از حد ثانویه به افزایش کار تنفسی ونارسایی در تهویه و اکسیژن رسانی 

- عدم تحمل فعالیت در رابطه با خستگی بیش از اندازه، هیپوکسمی و الگوهای تنفسی غیر موثر

- عدم توانایی در مراقبت از خود به علت از دست دادن روابط اجتماعی، اضطراب و افسردگی و ناتوانی برای کارکردن 
- کمبود اطلاعات در رابطه با خطرات استعمال دخانیات

برنامه‌ریزی واهداف:

اهداف عمده در مورد بیماران COPD  شامل : بهبود تبادل گازی ، توقف استعمال دخانیات ، بهبود الگوهای تنفسی ، به حداکثر رساندن مراقبت از خود ، افزایش تحمل فعالیت ، پاکسازی موثر راههای هوایی، افزایش توانایی در امر تطابق ، بهبود کیفیت زندگی با رعایت دقیق برنامه درمانی در بیمارستان و منزل است.

مداخلات پرستاری :

۱- بهبود تبادل گازی:

- مراقب تنگی نفس و هیپوکسی در بیمار باشید.

- از بیمار در برابر اثرات جانبی داروهای تجویز شده مراقبت به عمل آورید.

- از طریق پرسش از  بیمار ، در مورد تخفیف تنگی نفس و کاهش میزان اسپاسم برونش اطلاعات کسب  نمایید.

- با استفاده از پالس‌اکسیمتری و نتایج ABGاکسیژن مورد استفاده را بررسی کنید.

توجه : هیپوکسی در بیمار COPD محرک تنفسی محسوب می‌شود. لذا با تجویز بیش از اندازه اکسیژن آن را تضعیف نسازید.

۲- پاکسازی راههای هوایی:

- به منظور رقیق کردن ترشحات ، بیمار را به مصرف مایعات فراوان تشویق کنید.

- از بیمار بخواهید به گونه‌ای هدایت شده سرفه نماید.

- برحسب نیاز از فیزیوتراپی تنفسی همراه بادرناژوضعیتی و  تنفسی با کمک فشار مثبت متناوب استفاده نمایید.

- به بیمار درمورد تکنیکهای موثر تنفس ، آموزش دهید.

- میزان جریان بازدمی را اندازه گیری کنید.

۳- پیشگیری از عفونتهای برونش و ریه:

- به بیمار درمورد گزارش علائم عفونت ( تب ، تغییر رنگ،مشخصات خلط مثل تغییر رنگ و قوام خلط )آموزش دهید و به وی توصیه نمایید در صورت بدتر شدن علائم گزارش دهد.

- از آنجایی که آلودگی هوا می‌تواند موجب اسپاسم برونش شود، از بیمار بخواهید در معرض هوای آلوده قرار نگیرد 
- بیمار را به ایمن سازی علیه هموفیلوس آنفولانزا و استرپتوکوک پنومونی ، تشویق کنید.

۴- ترویج مراقبت در منزل و جامعه 

- به بیمار توصیه نمایید که سبک زندگی خود را جهت انتخاب سطح فعالیتی متوسط تغییر داده و در آب و هوایی زندگی کند که کمترین تغییرات را در میزان درجه حرارت و رطوبت داشته باشد.

- به هنگام انجام تمام مراحل دستورات درمانی ، بر بیمار نظارت داشته باشید.

- به بیمار آموزش دهید از قرار گرفتن در معرض موقعیت های استرس زا اجتناب ورزد.

- روشهای ترک سیگار را به بیمار آموزش دهید.

- در صورت لزوم بیمار را به مراکز ارائه دهنده مراقبت در منزل ارجاع دهید.

۵-آموزش در مورد بازتوانی ریه 

- بیمارانی را که واجد شرایط یا بازتوانی هستند ، مشخص نمائید .

- برای بیمار اعمالی را برنامه ریزی نمائید که بیشتر غیر وابسته بوده وموجب بهبود کیفیت زندگی شود.
- بر روی تمرینات تنفسی تاکید کرده و به بیمار توصیه کنید که فعال باشد.

در صورت تجویز پزشک ، به بیمار در بکارگیری عضلات تنفسی، یاری رسانید. بیمار باید روزانه عمل تنفس را به مدت ۱۵-۱۰دقیقه در مقابل نوعی مقاومت خارجی انجام دهد.

- به بیمار توصیه نمائید فعالیتهایی چون استحمام و قدم زدن به مدت کوتاه را شروع نماید.

- به بیمار در مورد آناتومی وفیزیولوژی ریه، تغییرات ایجاد شده به علت COPD ، داروها، اکسیژن درمانی، ترک سیگار ، درمان‌های تنفسی در منزل، چگونگی ارتباط با اعضاء تیم بهداشتی و برنامه ریزی آینده ، آموزش دهید.

- نیازهای تغذیه‌ای و کالریک بیمار را بررسی و در مورد چگونگی برنامه ریزی غذایی و استفاده از مکمل غذائی، مشورت نمائید.
-در صورت نیاز بیمار به اکسیژن در منزل ،روش استفاده صحیح از اکسیژن را یادآوری نمائید.

- به بیمار در مورد خطر استمعال سیگار درمجاورت اکسیژن ، یادآوری کنید. 

- نحوه استفاده از برونکودیلاتورهای استنشاقی را به بیمار آموزش دهید.

- درمورد اقدامات موثر درکسب سازگاری،آموزش دهید.

- برای بیمار امکان استفاده ازآموزش‌های اختصاصی را فراهم آورید. [مثل توانبخشی ، کاردرمانی]
- درمورد مراکز حمایتی موجود، به بیمار آموزش دهید.

۶- کنترل و درمان عوارض :

- بیمار را از نظر وجود عوارض، بررسی نمایند [ عدم کفایت تنفسی ، عفونت تنفسی، آتلکتازی]

- مراقبت تغییرات شناختی ، افزایش تنگی نفس، تاکی‌پنه ، تاکی کاردی در بیمار باشید.

- مقادیر پالس‌اکسیمتری را کنترل نموده و بر حسب نیاز ،اکسیژن استفاده کنید.

- درمورد علائم ونشانه‌های عفونت یا دیگر عوارض و تغییرات و وضعیت جسمی یا شرایط ذهنی به بیمار و خانواده ، توصیه‌های لازم را بنمائید.

- به بیمار آموزش دهید درصورتیکه علائم بیماری تشدید یافته و نارسایی حاد تنفسی پیش آمد، اینتوباسیون و تهویه مکانیکی لازم است.

ارزشیابی:

برایندهای مورد انتظار در بیمار 

- بهبود تبادل گازی را نشان می دهد.

- پاکسازی راه‌های هوایی را در حداکثر سطح ممکن ، انجام می‌دهد.

- الگوهای تنفسی بهبود می‌یابد.

- حداکثر سطح ممکن در امر مراقبت از خود و عملکرد جسمی را حفظ می‌نماید.

- فعالیتها را تحمل می‌کند.

- استفاده از مکانیسم‌های موثر تطابقی را گسترش داده و در برنامه‌ریزی بازتوانی شرکت می‌کند. 
- به برنامه‌های درمانی بپیوندد.

آسم تدابیر و تشخیص‌های پرستاری

آسم یک بیماری التهابی و مزمن راههای هوایی است که بسیار شایع است و در موارد حمله های حاد و شدید می تواند کشنده باشد . خصوصیات بیماری شامل تنگ شدن حمله ای راه های هوایی ، افزایش واکنش راههای هوایی به محرک های مختلف ، وقابلیت بازگشت به وضعیت طبیعی (بطورخود به خودی یا باکمک داروها ) است .بدون در نظرگرفتن عوامل مساعدکننده محیطی ،به نظر می رسدکه عوامل ژنتیکی یا ایمونولوژیکی در بروز آسم دخیل باشند . درآسم ایمنولوژیک ، بدنبال بروز واکنش های آنتی ژن – آنتی بادی ، یکسری واسطه های شیمیائی از جمله هیستامین ، ترشح می شود و سبب اعمال اصلی زیر میگردد: 
- انقباض عضلات صاف راههای هوایی کوچک و بزرگ و بروز اسپاسم برونش ، افزایش نفوذ پذیری کاپیلرها که سبب ادم و تشدید تنگی راههای هوایی می گردد .
- افزایش ترشح غدد مخاطی و تولید خلط 
- افزایش مقاومت راههای هوایی 
ازدیاد مقاومت راه هوایی ممکن است در اثر اسپام عضلات صاف برونش ، التهاب مخاطی و افزایش ترشح موکوس باشد . این تغییرات سبب انسداد عبور هوا می شود . 
افزایش کمپلیانس ریوی 
ریه ها به هنگام حمله آسم بیش ازحد متسع شده که علت آن محبوس شدن  هوا درفضاهای هوایی دیستال است . 
اختلال فعالیت موکوسیلیاری 
هیپرتروفی غدد مترشحه موکوس ، افزایش غلظت موکوس و آهسته شدن حرکات مژه ها از یافته های مهم است . 
اختلال در تبادلات اکسیژن – دی اکسید کربن 
بعلت افزایش مقاومت راههای هوایی و متسع شدن بیش از حد ریه ها ، کم کم عضلات تنفسی خسته می شوند .
درحملات ضعیف آسم ، با توجه به افزایش تعداد تنفس ، آلکالوز تنفسی عارض می شود . درحملات شدید نظربه دلیل اینکه عضلات تنفسی قادر به دفع CO2 اضافی نمی باشد ، لذا اسیدوز تنفسی و هیپوکسمی شدید روی می دهد .

تظاهرات بالینی :

علائم آسم شامل ازدیاد تنگی تنفسی ، سرفه و ویزینگ است . در فرم معمول بیماری هر 3 علامت باهم وجود دارد در شروع حمله ، بیمار احساس گرفتگی در قفسه سینه دارد که با سرفه خشک همراه است . صدای تنفسی خشن می شود 
ودر هر دو فاز تنفسی ظاهرمی شود . بازدم طولانی شده و بیمار در بسیاری از موارد به تاکی پنه ، تاکیکاردی و افزایش 
خفیف در فشار خون شریانی سیستولیک ، دچار می شود. ریه به سرعت پراز هوا شده و ( قطرقدامی – خلفی سینه ) زیاد می شود . صدای ویز بسیار نازک و استفاده از عضلات فرعی تنفس ، نشان دهنده انسداد است . پایان هرمرحله با سرفه ای
که حاوی موکوس غلیظ و چسبیده است ، همراه می شود . حملات آسم غالباً در شبها روی داده ، بطوریکه بیمار با احساس خفگی (بعلت التهاب و افزایش ترشح مخاطی ) از خواب بیدار می شود .

درمان :

حذف عامل یا عوامل مسبب آسم از محیط فرد مبتلا به آلرژی موفق ترین روش درمان محسوب می شود .
عوامل مساعد کننده حمله  آسم :

عوامل محیطی: تغییر درجه حرارت محیط ، تغییر رطوبت ، ذرات و بخارات محرک ، دود سیگار، بوهای زننده ، آلوده کننده های محیطی مثل دی اکسید گوگرد ، سولفات ها ، مصرف آسپرین ( مهار کننده پروستاگلاندین )
ورزش
استرس روانی 
عفونت ( معمولاً ویروسی)
درمان دارویی:
داروهای موجود برای درمان آسم به 2 دسته کلی تقسیم می شوند :
داروهای مهار کننده انقباض عضلات صاف و داروهایی که از بروز التهاب جلوگیری می کند . 
هدف از دارو درمانی از بین بردن سریع اسپاسم است .
 1)آسم حاد 
فرم ضعیف : تجویز برونکودیلاتور مثل تئوفیلین وگاهی سمپاتومیمتیک مثل متاپروترنول 
       فرم متوسط : اکسیژن تراپی از راه بینی ، آمینوفیلین وریدی ، سمپاتوممتیک مثل ایزوپرترنول  در صورت عدم درمان ، آدرنوکورتیکواستروئید استنشاقی ،کنترل علائم حیاتی 
       فرم شدید : بستری کردن بیمار ، اکسیژن رسانی و در صورت لزوم اینتوباسیون ، تجویز استروئیدهای وریدی هر6 ساعت تا 4 روز آمینوفیلین وریدی ، داروهای بتا آدرنرژیک زیر جلدی و بعد درمان استنشاقی
2) آسم مزمن 
فرم خفیف : معمولاً فرم ائروسلی داروهای سمپاتومیمتیک به تنهایی یا همراه کرومولین سدیم و تئوفیلین 
فرم متوسط : علاوه برداروهای فوق مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای استنشاقی 
فرم شدید : علاوه بر داروهای فوق ، از کورتیکواستروئید خوراکی می توان استفاده کرد .

تشخیص های پرستاری

1. پاکسازی غیر موثر راههای هوایی در رابطه با اسپاسم راههای هوایی و تولید خلط 
     2.  اضطراب وترس ناشی ازجریان هوای ناکافی و احتمال سابقه بستری شدن به علت آسم 
3.   غیر موثر بودن الگوی تنفس
4.   اختلال در تبادلات گازی ناشی از انسداد راه هوایی
5.   کمبود اطلاعات فرد در مورد عوامل مساعد کننده ، راههای جلوگیری و اقدامات درمانی

1. پاکسازی غیر موثر راههای هوایی در رابطه با اسپاسم راههای هوایی و تولید خلط

نتایج مورد انتظار :

با انجام اقدامات پرستاری زیر ، بیمار  باید بتواند  پاک بودن موثر راه هوایی را نشان دهد :
• نبود کوتاهی دامنه تنفس
• پاک بودن صداهای تنفسی
• توانایی برای دفع خلط

اقدامات پرستاری :

• انرژی مصرفی و نیاز به اکسیژن را در بیمار به حداقل برسانید . شرح حال مختصر و مفید بگیرید و طوری سوالات را مطرح کنید که او فقط با بلی یا خیر جواب دهد . 
• با نشانیدن بیمار و در آوردن لباس های تنگ او ، ریه او را به حداکثر انبساط برسانید .
• اکسیژن و دارو درمانی مناسب ( طبق order پزشک ) را آغاز کنید .
• مایعات خوراکی به بیمار دهید تا خلط را رقیق و دفع آن را آسان کند .
• از بیمار نمونه خلط بگیرید .
• برای بیمار محیطی فراهم کنیدکه از هرگونه محرک روحی یا شیمیایی که اسپاسم برونش را بدترکند ، دور باشد .

2. اختلال در تبادل گاز ناشی از انسداد راه هوایی

نتایج مورد انتظار :

با انجام اقدامات پرستاری زیر ، تبادل اکسیژن  به حد مطلوب می رسدکه با اشباع اکسیژن در حد 90% یا بیشتر نشان داده می شود .

اقدامات پرستاری :

• به اقدامات پرستاری جهت بازکردن راه هوایی موثر مراجعه شود .
• مانیتورینگ مداوم قلبی ، پالس اکسیمتری مداوم و ارزیابی سطح هوشیاری ( حداقل هر نیم ساعت یکبار )
• برای لوله گذاری داخل نای و تهویه مکانیکی آماده باشید .

3. ترس یا اضطراب ناشی از جریان هوای نا کافی و احتمالاً سابقه بستری شدن به علت آسم

نتایج مورد نظر :

با انجام اقدامات پرستاری زیر ، فرد باید کاهش ترس و اضطراب را بیان کند .

• فرد را در برنامه مراقبتی خودش شرکت دهید . 
• اعمال درمانی را برای وی توضیح دهید و همیاری اورا جلب کنید .
• اطمینان یابیدکه ارتباط گیری راحت برقرار شده و توضیحات درک شده است .
• برای کاهش احساس انزوا ، پرده ها را کنار کشیده و درها را باز کنید .

4.کمبود اطلاعات فرد در مورد عوامل مساعد کننده ، راههای جلوگیری و اقدامات درمانی

نتایج مورد انتظار :
 
با انجام اقدامات پرستاری زیر ، فرد باید بتواند اعمال زیر را انجام دهد :
• دلایل حمله ودرمان بعد از ترخیص ، از جمله پرهیزازمواد آلرژن واستفاده از داروها را بیان کند .
• روش های دستیابی به سلامتی مطلوب را ارئه دهد .
 

فرد را تشویق به مراقبت از خودش کنید . بسیاری از بیماران آسمی عادت دارند خود درمانی کنند . 
تمامی درمان ها را توضیح دهید .

منبع:پرستاری داخلی و جراحی تنفس لاکمن

پرستاری داخلی و جراحی برونر و سودارث 2008

2008 Black medical surgical nursing

اپیستاکسی

اپیستاکسی

خونریزی از بینی به دلیل تحریک، تروما، تومور، عفونت، جسم خارجی، آترواسکلروز و افزایش فشارخون، درمان با ضد انعقادها، شیمی درمانی و بدون دلیل مشخص

90% موارد اپیستاکسی قدامی است و در کودکان و بالغین جوان رخ می دهد. درمان شامل دادن پوزیشن نشسته، فشار بر قدام بینی 10-5 دقیقه خونریزی را بند می آورد زیرا بیشترین منشا خونریزی بینی از شبکه وریدی کسلباخ در قدام دیواره بینی می باشد- کمپرس یخ- کوتر کردن عروق خونریزی دهنده با نیترات نقره: کوتر شیمیایی- تامپون گذاری یک یا دوطرف بینی با گازهای باریک آغشته به پماد آنتی بیوتیک به مدت 72-48 ساعت.

10% موارد اپیستاکسی خلفی هستند- بیشتر در سالمندان- درمان: تامپون خلفی با قرار دادن یک گاز در خلف بینی (نازوفارنکس) یا استفاده از بالون بینی که در انتهای یک کتتر نازک قرار دارد در خلف بینی. روش کار: یک کتتر از یک یا هردو سوراخ قدامی بینی وارد شده و به محض رسیدن به حلق از دهان بیرون آورده شد و یک پک گاز به سر آن گره می زنند. سپس سر کتتر (که در سوراخهای قدامی بینی بود) را پایین می کشند و گره می زنند. بدین ترتیب پک در خلف بینی فیکس شده و خونریزی را متوقف می کند و 5-3 روز در محل باقی می ماند. موارد فوق توسط پزشک انجام می شود. ممکن است همزمان قدام بینی نیز پک شود. درصورت عدم خونریزی باید بیمار به اتاق عمل منتقل شده و شریانهای مبتلا توسط پزشک بخیه شوند.

این بیماران باید از نظر علائم حیاتی و خونریزی بیش از حد، تاکیکاردی، افت فشارخون، تنگی نفس، سردی و رنگ پریدگی چک شوند و در صورت افت فشارخون، راه وریدی اخذ شده و سرم دریافت کنند.

Nursing care plan in Pneumonia

Pneumonia is an inflammation of the lung parenchyma, associated with alveolar edema and congestion that impair gas exchange. The prognosis is typically good for people who have normal lungs and adequate host defenses before the onset of pneumonia. It is the sixth leading cause of death in the United States.

Pneumonia’s main symptoms are coughing, sputum production, pleuritic chest pain, shaking chills, rapid shallow breathing, fever, and shortness of breath. If left untreated, pneumonia could complicate to hypoxemia, respiratory failure, pleural effusion, empyema, lung abscess, and bacteremia.

Contents [show]

Nursing Care Plans

Below are 8 Pneumonia Nursing Care Plans (NCP).

Nursing Priorities

1.  Maintain/improve respiratory function.
2. Prevent complications.
3. Support recuperative process.
4. Provide information about disease process, prognosis and treatment.

Discharge Goals

1. Ventilation and oxygenation adequate for individual needs.
2. Complications prevented/minimized.
3. Disease process/prognosis and therapeutic regimen understood.
4. Lifestyle changes identified/initiated to prevent recurrence.
5. Plan in place to meet needs after discharge.

Diagnostic Studies

• Chest x-ray: Identifies structural distribution (e.g., lobar, bronchial); may also reveal multiple abscesses/infiltrates, empyema (staphylococcus); scattered or localized infiltration (bacterial); or diffuse/extensive nodular infiltrates (more often viral). In mycoplasmal pneumonia, chest x-ray may be clear.
• Fiberoptic bronchoscopy: May be both diagnostic (qualitative cultures) and therapeutic (re-expansion of lung segment).
• ABGs/pulse oximetry: Abnormalities may be present, depending on extent of lung involvement and underlying lung disease.
• Gram stain/cultures: Sputum collection; needle aspiration of empyema, pleural, and transtracheal or transthoracic fluids; lung biopsies and blood cultures may be done to recover causative organism. More than one type of organism may be present; common bacteria include Diplococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, a-hemolytic streptococcus, Haemophilus influenzae; cytomegalovirus (CMV). Note: Sputum cultures may not identify all offending organisms. Blood cultures may show transient bacteremia.
• CBC: Leukocytosis usually present, although a low white blood cell (WBC) count may be present in viral infection, immunosuppressed conditions such as AIDS, and overwhelming bacterial pneumonia. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) is elevated.
• Serologic studies, e.g., viral or Legionella titers, cold agglutinins: Assist in differential diagnosis of specific organism.
• Pulmonary function studies: Volumes may be decreased (congestion and alveolar collapse); airway pressure may be increased and compliance decreased. Shunting is present (hypoxemia).
• Electrolytes: Sodium and chloride levels may be low.
• Bilirubin: May be increased.
• Percutaneous aspiration/open biopsy of lung tissues: May reveal typical intranuclear and cytoplasmic inclusions (CMV), characteristic giant cells (rubeola).

1. Ineffective Airway Clearance

Nursing Diagnosis

• Ineffective Airway Clearance

May be related to

• Tracheal bronchial inflammation, edema formation, increased sputum production
• Pleuritic pain
• Decreased energy, fatigue

Possibly evidenced by

• Changes in rate, depth of respirations
• Abnormal breath sounds, use of accessory muscles
• Dyspnea, cyanosis
• Cough, effective or ineffective; with/without sputum production

Desired Outcomes

• Identify/demonstrate behaviors to achieve airway clearance.
• Display patent airway with breath sounds clearing; absence of dyspnea, cyanosis.

Nursing Interventions	Rationale
Assess the rate and depth of respirations and chest movement.	Tachypnea, shallow respirations, and asymmetric chest movement are frequently present because of discomfort of moving chest wall and/or fluid in lung.
Auscultate lung fields, noting areas of decreased or absent airflow and adventitious breath sounds: crackles, wheezes.	Decreased airflow occurs in areas with consolidated fluid. Bronchial breath sounds can also occur in these consolidated areas. Crackles, rhonchi, and wheezes are heard on inspiration and/or expiration in response to fluid accumulation, thick secretions, and airway spams and obstruction.
Elevate head of bed, change position frequently.	Doing so would lower the diaphragm and promote chest expansion, aeration of lung segments, mobilization and expectoration of secretions.
Teach and assist patient with proper deep-breathing exercises. Demonstrate proper splinting of chest and effective coughing while in upright position. Encourage him to do so often.	Deep breathing exercises facilitates maximum expansion of the lungs and smaller airways. Coughing is a reflex and a natural self-cleaning mechanism that assists the cilia to maintain patent airways. Splinting reduces chest discomfort and an upright position favors deeper and more forceful cough effort.
Suction as indicated: frequent coughing, adventitious breath sounds, desaturation related to airway secretions.	Stimulates cough or mechanically clears airway in patient who is unable to do so because of ineffective cough or decreased level of consciousness.
Force fluids to at least 3000 mL/day (unless contraindicated, as in heart failure). Offer warm, rather than cold, fluids.	Fluids, especially warm liquids, aid in mobilization and expectoration of secretions.
Assist and monitor effects of nebulizer treatment and other respiratory physiotherapy: incentive spirometer, IPPB, percussion, postural drainage. Perform treatments between meals and limit fluids when appropriate.	Nebulizers and other respiratory therapy facilitates liquefaction and expectoration of secretions. Postural drainage may not be as effective in interstitial pneumonias or those causing alveolar exudate or destruction. Coordination of treatments and oral intake reduces likelihood of vomiting with coughing, expectorations.
Administer medications as indicated: mucolytics, expectorants, bronchodilators, analgesics.	Aids in reduction of bronchospasm and mobilization of secretions. Analgesics are given to improve cough effort by reducing discomfort, but should be used cautiously because they can decrease cough effort and depress respirations.
Provide supplemental fluids: IV.	Room humidification has been found to provide minimal benefit and is thought to increase the risk of transmitting infection.
Monitor serial chest x-rays, ABGs, pulse oximetry readings.	Followers progress and effects of the disease process, therapeutic regimen, and may facilitate necessary alterations in therapy.
Assist with bronchoscopy and/or thoracentesis, if indicated.	Occasionally needed to remove mucous plugs, drain purulent secretions, and/or prevent atelectasis.
Urge all bedridden and postoperative patients to perform deep breathing and coughing exercises frequently.	To promote full aeration and drainage of secretions.

2. Impaired Gas Exchange

Nursing Diagnosis

• Impaired Gas Exchange

May be related to

• Alveolar-capillary membrane changes (inflammatory effects)
• Altered oxygen-carrying capacity of blood/release at cellular level (fever, shifting oxyhemoglobin curve)
• Altered delivery of oxygen (hypoventilation)

Possibly evidenced by

• Dyspnea, cyanosis
• Tachycardia
• Restlessness/changes in mentation
• Hypoxia

Desired Outcomes

• Demonstrate improved ventilation and oxygenation of tissues by ABGs within patient’s acceptable range and absence of symptoms of respiratory distress.
• Participate in actions to maximize oxygenation.

Nursing Interventions	Rationale
Assess respiratory rate, depth, and ease.	Manifestations of respiratory distress are dependent on/and indicative of the degree of lung involvement and underlying general health status.
Observe color of skin, mucous membranes, and nailbeds, noting presence of peripheral cyanosis (nail beds) or central cyanosis (circumoral).	Cyanosis of nail beds may represent vasoconstriction or the body’s response to fever/chills; however, cyanosis of earlobes, mucous membranes, and skin around the mouth (“warm membranes”) is indicative of systemic hypoxemia.
Assess mental status.	Restlessness, irritation, confusion, and somnolence may reflect hypoxemia and decreased cerebral oxygenation.
Monitor heart rate and rhythm.	Tachycardia is usually present as a result of fever and/or dehydration but may represent a response to hypoxemia.
Monitor body temperature, as indicated. Assist with comfort measures to reduce fever and chills: addition or removal of bedcovers, comfortable room temperature, tepid or cool water sponge bath.	High fever (common in bacterial pneumonia and influenza) greatly increases metabolic demands and oxygen consumption and alters cellular oxygenation.
Maintain bedrest. Encourage use of relaxation techniques and diversional activities.	Prevents over exhaustion and reduces oxygen demands to facilitate resolution of infection.
Elevate head and encourage frequent position changes, deep breathing, and effective coughing.	These measures promote maximum chest expansion, mobilize secretions and improve ventilation.
Assess anxiety level and encourage verbalization of feelings and concerns.	Anxiety is a manifestation of psychological concerns and physiological responses to hypoxia. Providing reassurance and enhancing sense of security can reduce the psychological component, thereby decreasing oxygen demand and adverse physiological responses.
Observe for deterioration in condition, noting hypotension, copious amounts of bloody sputum, pallor, cyanosis, change in LOC, severe dyspnea, and restlessness.	Shock and pulmonary edema are the most common causes of death in pneumonia and require immediate medical intervention.
Monitor ABGs, pulse oximetry.	Follows progress of disease process and facilitates alterations in pulmonary therapy.
Administer oxygen therapy by appropriate means: nasal prongs, mask, Venturi mask.	The purpose of oxygen therapy is to maintain PaO2 above 60 mmHg. Oxygen is administered by the method that provides appropriate delivery within the patient’s tolerance. Note: Patients with underlying chronic lung diseases should be given oxygen cautiously.

3. Risk for Deficient Fluid Volume

Nursing Diagnosis

• Risk for Deficient Fluid Volume

Risk factors may include

• Excessive fluid loss (fever, profuse diaphoresis, mouth breathing/hyperventilation, vomiting)
• Decreased oral intake

Desired Outcomes

• Demonstrate fluid balance evidenced by individually appropriate parameters, e.g., moist mucous membranes, good skin turgor, prompt capillary refill, stable vital signs.

Nursing Interventions	Rationale
Assess vital sign changes: increasing temperature, prolonged fever, orthostatic hypotension, tachycardia.	Elevated temperature and prolonged fever increases metabolic rate and fluid loss through evaporation. Orthostatic BP changes and increasing tachycardia may indicate systemic fluid deficit.
Assess skin turgor, moisture of mucous membranes.	Indirect indicators of adequacy of fluid volume, although oral mucous membranes may be dry because of mouth breathing and supplemental oxygen.
Investigate reports of nausea and vomiting.	Presence of these symptoms reduces oral intake.
Monitor intake and output (I&O), noting color, character of urine. Calculate fluid balance. Be aware of insensible losses. Weigh as indicated.	Provides information about adequacy of fluid volume and replacement needs.
Force fluids to at least 3000 mL/day or as individually appropriate.	Meets basic fluid needs, reducing risk of dehydration and to mobilize secretions and promote expectoration.
Administer medications as indicated: antipyretics, antiemetics.	To reduce fluid losses.
Provide supplemental IV fluids as necessary.	In presence of reduced intake and/or excessive loss, use of parenteral route may correct deficiency.

4. Imbalanced Nutrition

Nursing Diagnosis

• Risk for Imbalanced Nutrition Less Than Body Requirements

Risk factors may include

• Increased metabolic needs secondary to fever and infectious process
• Anorexia associated with bacterial toxins, the odor and taste of sputum, and certain aerosol treatments
• Abdominal distension/gas associated with swallowing air during dyspneic episodes

Desired Outcomes

• Demonstrate increased appetite.
• Maintain/regain desired body weight.

Nursing Interventions	Rationale
Identify factors that are contributing to nausea or vomiting: copious sputum, aerosol treatments, severe dyspnea, pain.	Choice of interventions depends on the underlying cause of the problem.
Provide covered container for sputum and remove at frequent intervals. Assist and encourage oral hygiene after emesis, after aerosol and postural drainage treatments, and before meals.	Eliminates noxious sights, tastes, smells from the patient environment and can reduce nausea.
Schedule respiratory treatments at least 1 hr before meals.	Reduces effects of nausea associated with these treatments.
Maintain adequate nutrition to offset hypermetabolic state secondary to infection. Ask the dietary department to provide a high-calorie, high-protein diet consisting of soft, easy-to-eat foods.	To replenish lost nutrients.
Consider limiting use of milk products	Milk products may increase sputum production.
Elevate the patient’s head and neck, and check for tube’s position during NG tube feedings.	To prevent aspiration. Note: Don’t give large volumes at one time; this could cause vomiting. Keep the patient’s head elevated for at least 30 minutes after feeding. Check for residual formula regular intervals.
Auscultate for bowel sounds. Observe for abdominal distension.	Bowel sounds may be diminished if the infectious process is severe. Abdominal distension may occur as a result of air swallowing or reflect the influence of bacterial toxins on the gastrointestinal (GI) tract.
Provide small, frequent meals, including dry foods (toast, crackers) and/or foods that are appealing to patient.	These measures may enhance intake even though appetite may be slow to return.
Evaluate general nutritional state, obtain baseline weight.	Presence of chronic conditions (COPD or alcoholism) or financial limitations can contribute to malnutrition, lowered resistance to infection, and/or delayed response to therapy.

5. Acute Pain

Nursing Diagnosis

• Acute Pain

May be related to

• Inflammation of lung parenchyma
• Cellular reactions to circulating toxins
• Persistent coughing

Possibly evidenced by

• Reports of pleuritic chest pain, headache, muscle/joint pain
• Guarding of affected area
• Distraction behaviors, restlessness

Desired Outcomes

• Verbalize relief/control of pain.
• Demonstrate relaxed manner, resting/sleeping and engaging in activity appropriately.

Nursing Interventions	Rationale
Assess pain characteristics: sharp, constant, stabbing. Investigate changes in character, location, or intensity of pain.	Chest pain, usually present to some degree with pneumonia, may also herald the onset of complications of pneumonia, such as pericarditis and endocarditis.
Monitor vital signs.	Changes in heart rate or BP may indicate that patient is experiencing pain, especially when other reasons for changes in vital signs have been ruled out.
Provide comfort measures: back rubs, position changes, quite music, massage. Encourage use of relaxation and/or breathing exercises.	Non-analgesic measures administered with a gentle touch can lessen discomfort and augment therapeutic effects of analgesics. Patient involvement in pain control measures promotes independence and enhances sense of well-being.
Offer frequent oral hygiene.	Mouth breathing and oxygen therapy can irritate and dry out mucous membranes, potentiating general discomfort.
Instruct and assist patient in chest splinting techniques during coughing episodes.	Aids in control of chest discomfort while enhancing effectiveness of cough effort.
Administer analgesics and antitussives as indicated.	These medications may be used to suppress non productive cough or reduce excess mucus, thereby enhancing general comfort.

6. Activity Intolerance

Nursing Diagnosis

• Activity intolerance

May be related to

• Imbalance between oxygen supply and demand
• General weakness
• Exhaustion associated with interruption in usual sleep pattern because of discomfort, excessive coughing, and dyspnea

Possibly evidenced by

• Verbal reports of weakness, fatigue, exhaustion
• Exertional dyspnea, tachypnea
• Tachycardia in response to activity
• Development/worsening of pallor/cyanosis

Desired Outcomes

• Report/demonstrate a measurable increase in tolerance to activity with absence of dyspnea and excessive fatigue, and vital signs within patient’s acceptable range.

Nursing Interventions	Rationale
Determine patient’s response to activity. Note reports of dyspnea, increased weakness and fatigue, changes in vital signs during and after activities.	Establishes patient’s capabilities and needs and facilitates choice of interventions.
Provide a quiet environment and limit visitors during acute phase as indicated. Encourage use of stress management and diversional activities as appropriate.	Reduces stress and excess stimulation, promoting rest
Explain importance of rest in treatment plan and necessity for balancing activities with rest.	Bedrest is maintained during acute phase to decrease metabolic demands, thus conserving energy for healing. Activity restrictions thereafter are determined by individual patient response to activity and resolution of respiratory insufficiency.
Assist patient to assume comfortable position for rest and sleep.	Patient may be comfortable with head of bed elevated, sleeping in a chair, or leaning forward on overbed table with pillow support.
Assist with self-care activities as necessary. Provide for progressive increase in activities during recovery phase. and demand.	Minimizes exhaustion and helps balance oxygen supply and demand.

7. Risk for Infection

Nursing Diagnosis

• Risk for [Spread] of Infection

Risk factors may include

• Inadequate primary defenses (decreased ciliary action, stasis of respiratory secretions)
• Inadequate secondary defenses (presence of existing infection, immunosuppression), chronic disease, malnutrition

Desired Outcomes

• Achieve timely resolution of current infection without complications.
• Identify interventions to prevent/reduce risk/spread of/secondary infection.

Nursing Interventions	Rationale
Monitor vital signs closely, especially during initiation of therapy.	During this period of time, potentially fatal complications (hypotension, shock) may develop.
Instruct patient concerning the disposition of secretions: raising and expectorating versus swallowing; and reporting changes in color, amount, odor of secretions.	Although patient may find expectoration offensive and attempt to limit or avoid it, it is essential that sputum be disposed of in a safe manner. Changes in characteristics of sputum reflect resolution of pneumonia or development of secondary infection.
Demonstrate and encourage good handwashing technique.	Effective means of reducing spread or acquisition of infection.
Change position frequently and provide good pulmonary toilet.	Promotes expectoration, clearing of infection.
Limit visitors as indicated.	Reduces likelihood of exposure to other infectious pathogens.
Institute isolation precautions as individually appropriate.	Dependent on type of infection, response to antibiotics, patient’s general health, and development of complications, isolation techniques may be desired to prevent spread from other infectious processes.
Encourage adequate rest balanced with moderate activity. Promote adequate nutritional intake.	Facilitates healing process and enhances natural resistance.
Monitor effectiveness of antimicrobial therapy.	Signs of improvement in condition should occur within 24–48 hr. Note any changes.
Investigate sudden change in condition, such as increasing chest pain, extra heart sounds, altered sensorium, recurring fever, changes in sputum characteristics.	Delayed recovery or increase in severity of symptoms suggests resistance to antibiotics or secondary infection.
Prepare and assist with diagnostic studies as indicated.	Fiberoptic bronchoscopy (FOB) may be done in patients who do not respond rapidly (within 1–3 days) to antimicrobial therapy to clarify diagnosis and therapy needs.

8. Deficient Knowledge

Nursing Diagnosis

• Deficient Knowledge regarding condition, treatment, self-care, and discharge needs

May be related to

• Lack of exposure
• Misinterpretation of information
• Altered recall

Possibly evidenced by

• Requests for information; statement of misconception
• Failure to improve/recurrence

Desired Outcomes

• Verbalize understanding of condition, disease process, and prognosis.
• Verbalize understanding of therapeutic regimen.
• Initiate necessary lifestyle changes.
• Participate in treatment program.

Nursing Interventions	Rationale
Review normal lung function, pathology of condition.	Promotes understanding of current situation and importance of cooperating with treatment regimen.
Discuss debilitating aspects of disease, length of convalescence, and recovery expectations. Identify self-care and homemaker needs.	Information can enhance coping and help reduce anxiety and excessive concern. Respiratory symptoms may be slow to resolve, and fatigue and weakness can persist for an extended period. These factors may be associated with depression and the need for various forms of support and assistance.
Provide information in written and verbal form.	Fatigue and depression can affect ability to assimilate information and follow therapeutic regimen.
Reinforce importance of continuing effective coughing and deep-breathing exercises.	During initial 6–8 wk after discharge, patient is at greatest risk for recurrence of pneumonia.
Emphasize necessity for continuing antibiotic therapy for prescribed period.	Early discontinuation of antibiotics may result in failure to completely resolve infectious process and may cause recurrence or rebound pneumonia.
Review importance of cessation of smoking.	Smoking destroys tracheobronchial ciliary action, irritates bronchial mucosa, and inhibits alveolar macrophages, compromising body’s natural defense against infection.
Outline steps to enhance general health and well-being: balanced rest and activity, well-rounded diet, avoidance of crowds during cold/flu season and persons with URIs.	Increases natural defense, limits exposure to pathogens.
Stress importance of continuing medical follow-up and obtaining vaccinations as appropriate.	May prevent recurrence of pneumonia and/or related complications.
Identify signs and symptoms requiring notification of health care provider: increasing dyspnea, chest pain, prolonged fatigue, weight loss, fever, chills, persistence of productive cough, changes in mentation.	Prompt evaluation and timely intervention may prevent complications.
Instruct patient to avoid using antibiotics indiscriminately during minor viral infections.	This may results in upper airway colonization with antibiotic resistant bacteria. If the patient then develops pneumonia, the organisms producing the pneumonia may require treatment with more toxic antibiotics.
Encourage pneumovax and annual flu shots for high-risk patients.	To help prevent occurrence of the disease.

 Other Possible Nursing Care Plans

• Impaired dentition—may be related to dietary habits, poor oral hygiene, chronic vomiting, possibly evidenced by erosion of tooth enamel, multiple caries, abraded teeth.
• Impaired oral mucous membrane—may be related to malnutrition or vitamin deficiency, poor oral hygiene, chronic vomiting, possibly evidenced by sore, inflamed buccal mucosa, swollen salivary glands, ulcerations, and reports of sore mouth and/or throat.

See Also

• Nursing Care Plans
• Pneumonia
• 6 Bronchopneumonia Nursing Care Plans
• 5 Pneumonia Nursing Care Plans
• NCLEX Exam: Pneumonia and Tuberculosis (60 Items)