بررسی مکانیسم تنفس و عملکرد ونتیلاتور

بررسی مکانیسم تنفس و عملکرد ونتیلاتور

مقدمه

در سالهای اخیر آمیختگی علوم پزشکی و مهندسی سرعت غیرقابل باوری به خود گرفته است و ورود فن آوریهای جدید و پیشرفته به حیطه تشخیص و درمان بیماریها دگرگونی عظیمی در زمینه تشخیص و درمان بوجود آورده است. برای آشنایی با دستگاه ونتیلاتور لازم است ابتدا بافیزیولوژی سیستم های تنفسی به طور نسبی آشنا باشید. امروزه به کارگیری تجهیزات پیشرفته پزشکی در مراکز درمانی جزء لاینفک ارائه خدمات درمانی تبدیل شده است. این امر در کنار مزایای غیرقابل انکار موجب مشکلاتی نظیر عدم کاربری صحیح از آنها و یا عدم توجه به سرویسهای دوره ای و یا کالیبراسیون آنها که می تواند منجر به تغییر مسیر درمانی یک بیمار گردد، می شود. در این خصوص لزوم برگزاری کلاسهای آموزشی در رابطه با کاربری و اصول نگهداری تجهیزات پزشکی مشهود است.

در این نوشته قصد برآن است تا زمینه آشنایی ابتدایی با دستگاه ونتیلاتور برای کادر درمانی و فنی شاغل در مراکز درمانی بوجود آید و امید است تا اطلاعات درج شده در این نوشتار زمینه درک بهتر مطالب آموزشی تئوری و عملی که در مراکز درمانی به صورت دوره ای و یا بهنگام نصب و راه اندازی دستگاه ونتیلاتور ارائه می گردندایجادگردد.

فیزیولوژی سیستم تنفس:

همه سلولهای زنده بدن اکسیژن را به مصرف رسانده و دی اکسید کربن تولید می کنند. ضمن اینکه دی اکسید کربن تولید شده در خون باید از بدن خارج شود، اکسیژن مصرف شده خون نیز نیاز به جایگزینی دارد. عمل جایگزینی اکسیژن و خارج شدن دی اکسید کربن از بدن توسط ریه ها صورت میگیرد. اکسیژن هوای فروبرده شده به داخل ریه ها به خون منتقل شده و دی اکسید کربن از طریق سیستم گردش خون ریه ها بازگردانده شده و در آنجا دفع می گردد.

هوای دمیده شده به داخل ریه ها شامل ۷۹% نیتروژن، ۹۶/۲۰ % اکسیژن و ۰۴/۰% دی اکسید کربن می باشدو هوای بازدم خارج شده از ریه ها شامل همین مقدار نیتروژن، ۱۷% اکسیژن و ۴% دی اکسید کربن است. هوا از طریق مجاری تنفسی (بینی، حلق، حنجره، نای، نایچه ها و نایژکها) وارد ششها می شود(شکل۱-۱) راههای هوایی یک سیستم انشعابی را تشکیل می دهند که قطر آنها از نای به سمت سطح انتهایی کاهش پیدا می کند. نای در حدود ۱٫۵ تا ۲٫۵ سانتی متر قطر دارد و تقریبا ۱۱ سانتی متر طول داشته و از حنجره یا حلقوم تا مرز بالایی سینه کشیده شده و در آنجا به دو شاخه اصلی چپ و راست تقسیم می شود. با شروع از نای بطور متوسط ۲۳ انشعاب دو شاخه را می توان در انسان تمیز داد پس از اولین انشعاب بیشترین زایشهای محیطی راههای هوایی بواسطه کیسه های هوایی ایجاد می شوند که شبیه حبابهای هوا با قطر متوسط ۳/۰ میلی متر بطور انبوه در کنار هم قرار گرفته و به وسیله یک لایه نازک از هم جدا می شوند و یک شبکه بسیار نزدیک با مویرگهای خونی را بوجود می آورند این ناحیه منطقه ایست که تبادل گازها رخ می دهند.

راههای هوایی به صورت سیستمی دارای سه ناحیه مجزا می باشد. ناحیه انتقال شامل راههای هوایی است که هوای دمیده شده را به ناحیه تبادل گازها انتقال و توزیع می کند و هیچ کیسه هوایی را در بر نمیگیرد. انتقال گاز در این ناحیه به صورت جریان حجمی اتفاق می افتد. ناحیه میانی یا گذر شامل راههای هوایی است که پیوستگی در هم پیچیده ای با کیسه های هوایی دارند و ارتباط بین راههای هوایی انتقالی و تنفسی را تشکیل میدهد. نهایتاً ناحیه تنفسی که شامل همه کیسه های هوایی و شبکه مویرگهای ششی می شود در این سطح مکانیسم انتقال مبتنی بر انتشار می باشد. شکل (۲و۱) اجزاء سیستم تنفسی و نحوه تبادل اکسیژن و دی اکسید کربن در سیستم تنفسی را نشان می دهند.

  شکل(۱) اجزاء سیستم تنفسی انسان

 

 شکل(۲) نحوه انتقال و تبادل گاز در سیستم گردش خون و سیستم تنفسی

 مکانیسم تنفس:

تنفس به واسطه سیستم ماهیچه ای که حجم سینه را تغییر می دهند و در پی آن فشارهای منفی و مثبتی را بوجود می آورند به انجام می رسد. به عبارتی دیگر، این فشارهای ایجاد شده هستند که هوا را به داخل و خارج از ششها انتقال می دهند. مهمترین ماهیچه ای که در ابتدا در گیر تنفس میشود عضله دیافراگم می باشد. قفسه سینه با حرکات دیافراگم و عضلات بین دنده ای در هنگام دم منبسط می شود یعنی با انقباض دیافراگم و مسطح شدن آن در این مرحله طول محیطی قفسه سینه افزایش می یابد و انقباض عضلات بین دنده ای ، دنده ها را به سمت بالا و بیرون حرکت می دهد و بدین ترتیب یک فشار منفی در سینه بوجود می آید. این فشار منفی، موجب ورود هوا به ششها می شود. در مقابل، بازدم در فرایند تنفس آرام عملی غیر ارادی (Passive) است. با شل شدن ماهیچه های درگیر در فاز دم انرژی الاستیک ذخیره شده در شش و قفسه سینه باعث کاهش حجم سینه شده و موجب بوجود آمدن یک فشار مثبت درکیسه های هوایی می شود و نیروی تولید شده هوا را به خارج سیستم تنفسی انتقال می دهد.

در طول فاز دم فشار کیسه های هوایی به می رسد در حالیکه فشار حفره دیافراگم در حدود می رسد. برای فاز بازدم فشار حفره دیافراگم به -۷٫۵ و فشار کیسه های هوا به تغییر می یابد.

کامپلیانس و مقاومت ریه

کامپلیانس رابطه بین تغییر حجم در یک سیستم بسته و فشار منبسط کننده آن را نشان میدهد. در مورد سیستم تنفس توانایی ششها و قفسه سینه برای انبساط در طول تنفس تحت تاثیر ترکیبی از کامپلیانس ششها و قفسه سینه است که بصورت افزایش حجم در ششها به ازای هر واحد افزایش فشار در کیسه های هوایی نشان داده می شود. در حقیقت کامپلیانس معیاری از اتساع پذیری سیستم تنفسی (ریه ها و قفسه سینه) می باشد و هرچقدر کامپلیانس بیشتر باشد بدین معنی است که به ازای هر واحد تغییر در فشار حجم بیشتری به ریه ها انتقال می یابد.

مقاومت سیستم تنفسی عبارت است از نیرویی که مجاری تنفسی در مقابل عبور جریان هوا از خود نشان می دهند. شعاع مجاری هوایی، طول مجاری تراکم و ویسکوزیته گاز تنفس شده و میزان جریان از عواملی هستند که مقاومت سیستم تنفسی را تحت تاثیر قرار می دهند.

مشکلات سیستم تنفسی در اثر بیماری

بیماریهای مختلفی می توانند تنفس انسان را تحت تاثیر قرار دهند این بیماریها با تغییر دادن مشخصات مکانیکی ششها، قفسه سینه و یا سایر اجزاء سیستم تنفسی موجب اختلال در این سیستم می شوند. بیماریهای تنفسی بطور کلی به دو گروه عمده تقسیم می شوند:

–          بیماریهای محدود کننده ریه (Restrictive Lung Diseases)

–          بیماریهای انسدادی ریه (Obstructive Lung Diseases)

بیماریهای محدودکننده تغییرات حجمی شش را محدود می کنند و از این رو کامپلیانس آن را کاهش داده و عملکرد الاستیکی فرآیند تنفس را افزایش میدهند به عنوان نمونه ای از این بیماریها می توان بیماری فیبروز ریوی را اشاره نمود. در مقابل، بیماریهای مسدود کننده مقاومت در برابر شارش هوا در طی عمل تنفس را افزایش می دهند. بیماریهای ریوی مسدود کننده مزمن (COPD) موجب تنگی مجاری تنفسی، التهاب و افزایش ویسکوزیته ترشحات مخاطی، افزایش مقاومت مجاری تنفسی و تا حدودی افزایش الاستیسیته آن می شوند. آسم نیز جزو این نوع بیماریها می باشد دسته دیگر بیماریهای مرتبط با ششها ناتوانی پرده جنب می باشد که در آنها مقاومت و الاستیسیته افزایش می یابد. در صورت بروز این بیماریها و بیماریهای مرتبط با سیستم تنفسی در انسان، شخص جهت تنفس و اکسیژن رسانی به بدن نیاز به کمک خواهد داشت. در کل می توان گفت معمولا بیش از ۱۰درصد بیماران در یک بیمارستان عمومی نیازمند درمان تنفسی یا حمایت تنفسی هستند:

–          بیمارانی که بدون کمک مکانیکی قادر به تنفس نیستند مثل بیمارانی که جراحی قلب باز شده اند و یا بعضی از بیمارانی که در کما می باشند.

–          بیمارانی که ریه آنها قادر به جذب اکسیژن کافی از هوا نیست و باید درصد اکسیژن ورودی به بدن آنها افزایش یابد.

–          بیمارانی که به هر دلیل دچار انسداد مجاری هوایی می باشند.

در اغلب موارد بررسی های کمی نقص تنفسی بیماران موجب می شود تا تشخیص انواع مختلف بیماریهای ریوی به راحتی انجام پذیرد. بررسی پارامترهای کمی بدست آمده از بررسی های کلینیکی اطلاعات مفیدی از کارکرد ریوی بیمار ارائه خواهد داد که در ادامه به تعریف برخی از پارامترها و واژه گان مربوطه خواهیم پرداخت.

حجم و ظرفیتهای ریوی:

جهت درک بیشتر خصوصیات مکانیکی تنفس لازم است تا اثر متقابل شش و قفسه سینه بررسی شود که تا حدودی در قسمتهای قبل به آن اشاره شد. این اثر متقابل یک مسئله مهم و تعیین کننده برای حجم های ریوی خواهد بود و حجمهای ریوی نیز نتایج مهمی برای عمل تبادل گاز برای ششها در بر خواهند داشت همه این حجم ها که به آنها اشاره خواهد شد زیر مجموعه ای از ظرفیت کلی شش (TLC) خواهند بود شکل(۳)

شکل(۳) حجمهای ریوی طبیعی و ظرفیتهای مربوط برای یک شخص با وزن ۷۰ کیلوگرم[۵]

حجم جاری (VT ): هوایی که در زمان تنفس عادی و آرام به ریه ها وارد و خارج می شود (حدود ۵۰۰ میلی لیتر)

ظرفیت دمی (IC): مقدار هوایی که پس از بازدم عادی می توان با دم کاملاً عمیق به درون ریه ها وارد کرد (حدود ۳۰۰۰ لیتر)

حجم ذخیره بازدمی(ERV): حداکثر حجم هوایی است که می توان پس از بازدم عادی با قدرت از ریه ها خارج کرد (در حدود ۱۰۰۰ میلی لیتر)

حجم ذخیره دمی (IRV): حداکثر هوایی که می تواند در انتهای یک دم نرمال به شش دمیده شود.

ظرفیت باقیمانده عملی (FRC ): حجم هوایی است که در پایان یک بازدم غیر ارادی در داخل ششها باقی می ماند.

حجم باقیمانده (RV): حجم هوایی که پس از حداکثر تلاش برای بازدم در داخل شش باقی می ماند.

ظرفیت حیاتی (VC): بیشترین حجم هوایی که می توان بعد از دم کاملاً عمیق از ریه ها خارج کرد (حدود ۴۰۰۰ میلی لیتر)

حجم بازدم قدرتی (FEV): مقدار هوایی که با بازدم قدرتی می توان در عرض یک ثانیه از ریه ها خارج کرد که یکی از شاخص های اندازه گیریهای عملکرد تنفسی است (۷۵ تا ۸۰ درصد ظرفیت حیاتی).

این حجم ها و ظرفیتهای خاص معرفی شده ویژگیهایی را نمایان می سازند که فرد بررسی کننده را قادر می سازند تا وضعیت دستگاه ریوی را بررسی کنند . با استفاده از این اطلاعات پزشک قادر خواهد بود وضعیت فیزیولوژیکی سیستم تنفسی بیمار را رصد کند و تعیین کند آیا این وضعیت سبب جریان هوایی ناکافی (مثلا وقتی که مسیر عبور هوا از نظر فیزیکی با مخاط یا ترشحات درون نای بسته شده اند)، مبادله گاز ناکافی (مثلا وقتی که آلوئولها دچار مشکلی مانند بیماری آمفیزم) شده است یا خون به قدر کافی نمی رسد.

روش اندازه گیری حجمهای ریوی:

روش اندازه گیری حجمهای ریوی استفاده از آزمون کارکرد ریوی می باشد که متداولترین آن انجام اسپیرومتری است. شمای کلی و ساده ابزار بکار گرفته شده در شکل(۴) نشان داده شده است. بیمار به داخل یک محفظه درپوش دار عمل تنفس انجام میدهد. در پوش که سوار یک جداره آبی روان کننده است بر اثر تنفس بالا و پایین می رود با بالارفتن در پوش ، یک قلم متصل به محفظه خط سیری را بر استوانه کاغذ چرخان رسم می کند. اسپیرومتر مقاومت بسیار کمی در برابر تنفس نشان میدهد از این رو شکل منحنی اسپیرومتری به طور خالص تابعی از کامپلیانس ریه بیمار و سینه بیمار و نیز مقاومت مسیرهای هوایی است. با استخراج پارامترهای مفید از روی منحنی های بدست آمده از ابزارهای دقیق سنجش عملکرد ریه ها نوع بیماری سیستم تنفسی مشخص نموده و اقدامات درمانی متناسب را برنامه ریزی نمود.این اقدامات می تواند شامل موارد ذیل باشد:

 

شکل(۴) شمای کلی و ساده ابزار بکار گرفته شده در اسپیرومتری[۵]

رساندن اکسیژن به بیمارانی که قادر نیستند در حین عمل تنفس مقدار اکسیژن را به اندازه کافی در خون حفظ کنند

رساندن هوای مرطوب یا اکسیژن جهت تسکین علایم بیماریهای مختلف تنفسی و نگه داشتن میزان رطوبت در مسیرهوایی در حد کافی

رساندن داروهای لازم به شکل ذرات معلق جهت از بین بردن مشکل تنفسی ناشی از انسداد مسیر هوایی در اثر برونشیت ، برونکواسپاسم یا ترشحات اضافی در مجاری تنفسی

کمک به انجام فیزیوتراپی سینه

تهویه مکانیکی بیمارانی که بدون کمک قادر به تنفس نیستند.

انجام برنامه های توانبخشی

انجام تمامی این وظایف به انواع ابزارهای دقیق نیاز دارد به عنوان مثال وقتی که بیماران تهویه مکانیکی می شوند یکی از پیچیده ترین تجهیزات کاربردی جهت بیماران بکار گرفته می شود که دستگاه تهویه مکانیکی یا ونتیلاتور نامیده می شود. در این دستگاهها، هوایی که بیمار دریافت می کند با اکسیژن مخلوط می شود تا به سطح اکسیژن تجویز شده برسد سپس قبل از رسیدن این گاز به بیمار آن را به اندازه دمای بدن حرارت داده و صددر صد رطوبت می دهند همزمان ممکن است بیمار از طریق مدار تهویه داروهایی به شکل ذرات معلق دریافت کند. جهت فراهم شدن پاسخ بهینه به سیستم فیزیولوژیکی بیمار کنترل تهویه باید به طور مناسب برای حجم جاری ، میزان تنفس، محدودیتهای فشاری مسیر هوایی و نسبت زمان دم به بازدم(نسبت I/E) تنظیم شده باشد واکنش بیمار با مانیتورینگ چنین پارامترهای فیزیولوژیکی مانند گازهای خون شریانی، فشار متوسط مسیر هوایی، سرعت ضربان قلب، فشارهای خون شریانی و وریدی مرکزی و خروجی قلب تعیین می شود.

راههای هوایی:

راههای هوایی:

دهان و بینی:

با نفس کشیدن، هوا از طریق سوراخ های بینی و جریان یافتن در حفرات بینی به بدن ما وارد می شود. هوا موقع عبور از بینی، تصفیه و مرطوب شده و دمای آن به دمای بدن می رسد. دیواره حفرات بینی با سلول های پوششی مرطوب و مژه دار و غنی از مویرگ های خونی، پوشیده شده است. سلول های موجود در دیواره بینی، جریانی از موکوس(محلول چسبناک) را ایجاد نموده و موجب جذب ذرات گرد و غبار، باکتری ها  و سایر ذرات خارجی که به درون بینی کشیده شده اند، می شوند و سپس با کمک مژک ها این ذرات به سمت گلو هدایت شده به سیستم گوارش منتقل می شوند. این سیستم، بسیار موثرتر از شش های ظریف می تواند این مواد را دفع نماید. یک انسان در طی شبانه روز به طور طبیعی بیش از یک پیمانه از ترشحات بینی را می بلعد و در هنگام بروز عفونت ها و یا واکنش های حساسیتی این مقدار بیشتر می شود(5 و 1).

حلق:

 انتهای حفرات بینی به حلق مرتبط است. هنگام تنفس هوا از بینی یا دهان، هوا  وارد  حلق می شود. حلق مسیر مشترکی برای عبور هوای تنفسی و غذا است(3). قسمت تحتانی حلق به دو ساختمان تقسیم می شود: مری که به معده و نای به ریه ها منتهی می شود( 5 و 1 ).  حلق توسط لوزه ها، آدنوئیدهـا احاطه می شود که این ساختمان ها، نقاط مهمی درزنجیره حفاظتی غدد لنفاوی بدن هستند(5).

زبان کوچک:

زبان کوچک یک زائده  کوچک در انتهای حلق و چسبیده به کام، که در هنگام بلع راه بینی را می بندد (5).  

حنجره:

حنجره حلق و نای را  به هم متصل می کندکه گاهی به آن"سیب آدم" نیز می گویند. حنجره، حاوی طناب های صوتی است که برای تولید صدا به لرزش در می آیند. به دلیل وجود تارهای صوتی، به این ناحیه جعبه صدا نیزگفته می شود(5 و1). حنجره شامل عضلاتی است که به بلع، تکلم و تنفس کمک می کند و بر اوج صداموثر است(1 ). وجود غضروف در دیواره حنجره، آن را مستحکم ساخته و این ناحیه در هنگام لمس گردن، سفت به نظر می رسد(3 و 1 ).در هنگام بلع، دریچه ای به نام اپی گلوت ، به صورت خودکار حنجره را مسدود می کند تا غذا و مایعات وارد مری شده و

 وارد مجاری تنفسی تحتانی نشوند. چنانچه این

مکانیسم به درستی عمل نکند و اجسام خارجی

 وارد حنجره حساس شوند، واکنش سرفه، ماده

خارجی را به بیرون می اندازد(5و1).

نای و نایژه:

هوا از حنجره وارد نای می شود. وجود غضروف

در دیواره نای آن را از جمع شدن حفظ می کند.

نای توسط اپی گلوت  محافظت می شود. نای به

 دو شاخه تقسیم می شود که هر یک از آنها را نایژه                           

 می نامند. هر نایژه به یک شش متصل است. دیواره نای ونایژه ها حاوی غضروف و مقدار کمی عضله صاف است و دارای بافت  پوششی مژک دار و غدد موکوسی است.  نای و نایژه ها با غشای موکوسی (محلول چسبناک) پوشیده شده اندکه دارای سلولهای مژه داری است که  ذرات گریخته از مکانیسم تصفیه گر  بینی و حنجره را به دام می اندازد(5). ترشحات دارای این ذرات به کمک مژه ها دائما به سمت بالا و حلق رانده شده و به طور متناوب بلعیده می شوند. این مکانیسم موجب می شود تا شش ها از ورود ذرات خارجی حفظ شوند(5).

گلوت:

عضلات دور کننده در حنجره در شروع دم منقبض می شوند و طنابهای صوتی را از هم دور می کنند تا گلوت باز شود. در جریان بلع یا عق زدن، عضلات نزدیک کننده حنجره بصورت خودکار (رفلکسی) منقبض می شوند و گلوت را می بندند. تا از آسپیراسیون و ورود غذا، مایعات یا مواد استفراغ شده به درون ریه ها جلوگیری کنند. در بیماران بیهوش شده یا در حالت کوما، احتمال دارد گلوت بطور کامل مسدود نشود. در نتیجه مواد غذایی یا مایعات استفراغ شده وارد نای شده  موجب واکنشهای التهابی در ریه شوند که به این حالت پنومونی ناشی از آسپیراسیون می گویند(2).

شش ها ( ریه ها ):

ریه ها در حفره سینه در دو طرف قلب قرار گرفته اند. شش راست به سه لپ و شش چپ به دو لپ تقسیم  می شود. هر یک از شش ها با پرده جنب پوشیده شده که به شکل کیسه ای شش را در برگرفته و پوشش قفسه سینه را تشکیل می دهد. فضای جنب، فضای بین پرده های جنب می باشد. وجود لایه نازکی از مایع جنب در فضای جنب، موجب لغزندگی بین دیواره قفسه سینه و شش ها می شود(5 و1). ریه ها به راحتی بر روی دیواره قفسه سینه می لغزند اما به سختی از آن جدا می شوند. مشابه لغزیدن دو لام شیشه ای مرطوب روی همدیگر است که به سختی می توان آنها را از هم جدا کرد. فشار در فضای بین ریه ها و قفسه سینه کمتر از فشار اتمسفر است. اگردیواره قفسه سینه باز یا سوراخ شود، ریه ها روی هم می خوابند. اگر ریه هاخاصیت ارتجاعی خود را از دست بدهند، دیواره قفسه سینه متسع شده و ظاهری بشکه مانند به خود می گیرد(2).   

شش اندامی اسفنجی با سطح داخلی بسیار وسیع برای تبادلات گازی و تداوم حیات می باشد. نایژه در داخل شش، منشعب می شود و انشعابات کوچک بسیار زیادی را به وجود می آورد. این انشعابات نایژک ها را می سازند که تعدادشان در یک شش به بیش از یک میلیون می رسد. هر نایژک به خوشه ای از کیسه های هوایی منتهی می شود. هر یک از شش های انسان بیش از سیصد میلیون کیسه هوایی دارد که سطحی تقریبا معادل با مساحت زمین تنیس را ایجاد می کند. هر کیسه هوایی با یک لایه بسیار نازک از سلول های پوششی پوشیده شده است(6 و5 و3 و2).

اختلال در تبادل گاز در بیماریهای ریوی عملکرد مناسب را از فرد می گیرد.بارزترین تبعات مشکلات حاد و مزمن عملکرد ریه کمبود اکسیژن (هیپوکسی) است که منجر به هیپوکسی بافتی می شود. اختلال در عملکرد ریه منجر به آثار زیانباری در اعضای دیگر می شود. رشد ریه از سه ماه اول بارداری آغاز می شود( 6 و2 ).

در حال استراحت، یک فرد طبیعی حدود12الی15 بار در دقیقه نفس می کشد. حدود 500 میلی لیتر هوا در هر بار تنفس وارد ریه ها شده و از آن خارج می شود(2).

مقادیر بسیار جزئی از گازهای دیگر مثل متان که در روده ها تولید می گردد نیز در هوای بازدمی یافت می شود. بیش از 250 ماده فرار در هوای خارج شده از دستگاه تنفسی انسان شناسایی شده است(2).

تبادل گاز در برونشیول های تنفسی، مجاری کیسه های هوایی و کیسه های هوایی صورت می گیرد. این تقسیمات متعدد موجب افزایش سطح تبادل هوا در کیسه های هوایی می شود. در نتیجه سرعت جریان هوا در راههای هوایی کوچک بسیار کاهش می یابد. کیسه های هوایی توسط مویرگهای ریوی احاطه شده اند. عمل اصلی سلولهایی که دیواره کیسه های هوایی را تشکیل می دهند، ترشح سورفکتانت( ماده ای که باعث تسهیل درعمل باز شدن کیسه های هوایی می شود.)وترمیم کیسه های هوایی ریه می باشد(2 و1). دیواره مجاری کیسه های هوایی فاقد غضروف است ولی عضلات صاف آنها زیاد است(2).

بیماری بافت بینابینی ریه شامل: پنومونی(ذات الریه)، برونشیولیت انسدادی، ادم ریه( ناشی از افزایش نفوذپذیری عروقی) و بدخیمی های ارتشاحی می باشد(6).

مکانیک و حرکات تنفس:

دم: دم یک عمل فعال است که توسط آن هوا وارد ریه ها می شود. عمل دم توسط انقباض دیافراگم و عضلات بین دنده ای خارجی شروع می شود. انقباض این عضلات موجب بزرگ شدن حجم قفسه سینه و کاهش فشار در قفسه سینه شده در نتیجه هوا به داخل ریه ها هجوم می برد(2).

بازدم: یک عمل غیرفعال در نتیجه  رفع انقباض عضلات دمی و بازگشت ارتجاعی ریه ها، انجام می شود.بازدم عمیق نیاز به انقباض پرقدرت عضلات تنفسی دارد. انقباض عضلات دمی موجب افزایش حجم قفسه سینه می شود. در انتهای دم هوا از داخل ریه ها به بیرون جریان می یابد. بازدم در جریان تنفس آرام و عادی یک عمل غیرفعال می باشد. دم عمیق می تواند اتساع بیش از حد ریه ها را موجب  شود(2).

عضلات تنفسی:

عضلات تنفسی شامل دیافراگم، عضلات دم و عضلات بازدم می باشند(2).

عضلات دم: ماهیچه هایی که قفسه سینه را بالا می برند و حجم آن را افزایش می دهند(2).

عضلات بازدم: ماهیچه هایی که قفسه سینه را پایین می برند و حجم آن را کاهش می دهند(2).

دیافراگم : دیافراگم عضله ای قوی و گنبدی شکل است که برای عمل تنفس ضروری بوده، همچنین حفره قفسه سینه را از حفره شکم جدا می سازد. این عضله به کف قفسه سینه متصل شده است و بصورت قوسی در بالای کبد قرار گرفته است. جابجایی عضله دیافراگم مسئول 75% از تغییرات حجم فضای داخل قفسه سینه در حین تنفس آرام است. انقباض عضلات بازدمی در جریان بازدم شدید موجب کاهش حجم قفسه سینه می شود(2).

عقرب گزیدگی . مارگزیدگی

عقرب گزیدگی

بیش از ۶۵۰ گونه عقرب در جهان وجود دارد که تنها ۵۰ گونه آنها برای انسان خطرناک می باشند.

خطرناکترین عقربی که در ایران وجود دارد در استان خوزستان و با نام محلی گاردیم یا گادیم یا گاردیوم می باشد.

گاردیوم نام یک نوع عقرب سمی در حوالی استان خوزستان است.

زهر این نوع عقرب می‌تواند یک انسان بالغ را به راحتی از پا در بیاورد در حالی که زهر سایر عقربها فقط عوارض جانبی بر جای میگذارند.

این عقرب سمی ترین عقرب جهان ست ، حتی عقرب دم قرمز مکزیکی با فاصله دوری از آن در مرتبه دوم قرار دارد،

سم آن چیزی از سم عنکبوت قاتل یا بیوه سیاه که در جنگلهای آمازون زندگی میکند کم ندارد، رنگ نر آن توسی متمایل به کرم و رنگ ماده آن کرم متمایل به قهوه ای است،

در صورت گزش قربانی فقط 5 دقیقه فرصت دارد تا سرم ضد آن را به خود بزند آن هم در صورتی که فلج نشود ، شدت انقباض عضلات به حدی شدید است که بعضاً آرواره قربانی ازمحل خود خارج میشود.

علایم عقرب گزیدگی:

اثرات سمی ناشی از گزش عقرب معمولا در بزرگسالان ملایم است و شرایط حاد بیشتر در کودکان بروز می نماید.

تورم عموماً محدود به ناحیه گزش است و احساس بی حسی و سوزش در ناحیه گزش برای ۴ تا ۶ ساعت بوجود  می آید و معمولاً پس از ۲۴ ساعت بهبود می یابد. یک گزش عقرب می تواند منجر به بروز درد متوسط تا شدید در ناحیه گزش شود، سم عقرب از نوع سم عصبی است و سبب انقباضات مداوم عضلانی می شود. در بزرگسالان گزش عقرب منجر به درد محدود به ناحیه گزش می گردد که پس از چند ساعت تا چند روز بر طرف می شود.

تپش قلب و افزایش فشار خون از عواقب معمول گزش عقرب است. اختلال در عملکرد اعصاب ناحیه سر، منجر به از دست دادن کنترل عضلات حلق و اختلال عضلات اسکلتی منجر به انقباضات عضله زبان می شود. دوبینی، لکنت زبان، گشادی مردمک ها و افزایش ترشح بزاق و ترشحات ریوی و تعریق از دیگر عوارق عقرب گزیدگی است.

اما علائم تهدیدکننده حیات و حوادث منجر به مرگ به ندرت و آن هم بیشتر در کودکان رخ می دهد. در کودکان ممکن است متعاقب درد در ناحیه گزش، بی قراری، حرکات غیر ارادی چشمها و ترشح بزاق بروز نماید. یکی از علایم شایع عقرب گزیدگی در کودکان افزایش دمای بدن می باشد. تنگی نفس و کم شدن اکسیژن در موارد حاد خصوصا در کودکان را باید دقیقا کنترل نمود. تهوع، استفراغ، مشکل در بلع در کودکان، احساس سوزن سوزن شدن در ناحیه گزش نیز ممکن است بروز نماید.

درمان عقرب گزیدگی:

 به دلیل جذب سریع زهر و حجم کم آن، نیازی به تخلیه محل گزش وجود ندارد. کنترل مجاری هوایی، کنترل درد ، اضطراب و اختلالات حرکتی مصدوم از جمله اقدامات کمکی می باشد. ضمنا پادزهرعقرب گزیدگی در درمانگاههای محلی موجود است که باید سریعا تزریق شود. تجویز آرام بخش هم می تواند به مصدومین کمک کند.

در بزرگسالان درد و بیحسی ناحیه تزریق پس از ۲۴ ساعت برطرف می شود ولی علایم عصبی و عضلات اسکلتی ممکن است زمان بیشتری به طول انجامد. چنین علایمی یک ساعت پس از تزریق پادزهر برطرف می شود ولی ممکن است درد تا ۲۴ ساعت ادامه داشته باشد.

زنبور گزیدگی

گزش زنبورها مخصوصاً زنبورهای وحشی، بدون توجه به ظاهر آن، می توانند خطر جدی برای فرد ایجاد کنند. زنبور گزیدگی ممکن است در اثر نیش  انواع زنبور مانند زنبورعسل و زنبورسرخ بروز نماید. نیش زنبورعسل ماده، به کیسه محتوی زهر متصل است و پس از گزش در زخم باقی می ماند و محتویات کیسه زهر به زخم منتقل می شود. بنابراین برداشتن نیش از روی زخم در اسرع وقت جهت جلوگیری از ورود بیشتر سم به زخم ضروری است. علائم معمولاً در عرض چند ساعت ناپدید می شود. اگر فرد زنبورگزیده مشکلی در تنفس داشتید و یا تورم شدید وسریع رخ داد باید به پزشک مراجعه شود.

 اگر هیچیک از این علائم برای فرد زنبور گزیده ایجاد نشد تنها کاری که ما می توانیم انجام دهیم این است که ابتدا از نزدیک محل گزیدگی را بررسی کنیم. اگر نیش هنوز در سطح باقی است می توانیم آن را با یک موچین یا انبر از سطح پوست بیرون بکشیم. باید مراقب باشیم که کیسه زهر را فشار ندهیم زیرا ممکن است باقی سم وارد بدن شود.

بعد از آن می توانیم محل را با آب سرد همراه با بیکربنات سدیم (محلول جوش شیرین) کمپرس کنیم.

ممکن است گزیدگی در داخل دهان یا گلو صورت گیرد و این مسئله خطرناک است چون بافتهای گلو و دهان بافتهای شلی هستند و خیلی سریع ورم می کنند و ممکن است باعث اختلال تنفسی شوند.

زنبورها و زنبورهای سرخ بطور مکرر نیش می زنند و محل گزش آنها به سادگی عفونی می شود. ممکن است در محل گزش یک زخم دردناک ایجاد شود ولی واکنش های حساسیتی شدید نیز در برخی افراد رخ می دهد. چنانچه گزش زنبور در نقاط مختلف و آن هم در ناحیه گردن و سر بروز نماید، جدی تر است و می تواند تهدید کننده زندگی باشد.

علایم زنبور گزیدگی:

علائمی که زنبور گزیدگی می تواند ایجاد کند عبارتند از:

درد و تورم ناگهانی در محل گزش و قرمزی در مرکز تورم. البته بعضی از افراد به هر نوع سمی حساسیت دارند و واکنش آلرژیک بسیار شدیدی می توانند به سم زنبور نشان دهند و اصطلاحاً شوک آنافلاتیک در آنها ایجاد می شود که در این موارد به اقدامات سریع و فوری نیاز داریم.

درمان زنبور گزیدگی:

در مورد نیش زنبور عسل، برداشتن سریع نیش از روی زخم، جهت جلوگیری از ورود بیشتر سم به زخم ضروری است. علائم معمولاً در عرض چند ساعت ناپدید می شود. اگر فرد زنبورگزیده مشکل تنفسی داشت و یا تورم شدید وسریع در محل گزش بروز کرد، باید به پزشک مراجعه نماید.

باید محل گزش را با آب و صابون بشوئیم.

روی محل گزش کمپرس سرد یا کیسه محتوی یخ قرار دهید و به طور متوالی هر ۱۵ دقیقه یکبار کیسه یخ را از روی پوست برداریم.

از قراردادن مستقیم یخ روی پوست و از گرم کردن موضع باید اجتناب نمود.

محل را با آب سرد همراه با بیکربنات سدیم (محلول جوش شیرین) کمپرس کنیم.

ممکن است گزیدگی در داخل دهان یا گلو صورت گیرد برای این کار سریعاً داخل دهان را با آب سرد و بیکربنات سدیم شستشو می دهیم و مریض را به اورژانس بیمارستان منتقل می کنیم.

حشره” دراکولا” و یا ” بند”) Paederus Blister Beetles)
این حشرات نارنجی با سر، شکم و انتهای تیره، ظاهری شبیه مورچه و علاقه فراوانی به رطوبت دارند و در واقع نوعی سوسک ( شبیه به مورچه)  هستند که در مناطق شمال و در فصل تابستان که رطوبت و جمعیت بالاست، خطردر معرض این حشره قرار گرفتن بالاتر است. راه رفتن آن بر روی پوست باعث زخمهای بسیار عمیق و دردناک  می گردد. این حشره به سلطان حشرات مناطق گرم و مرطوب معروف است به واسطه سمى که در بدن خود دارد فاقد دشمن طبیعى است و حتى پرندگان نیز از خوردن آن خوددارى مى کنند. این حشره به محض تحریک با ترشح سم بر پوست بدن انسان باعث بروز تاول هاى شدیدى همراه با درد، سوزش و خارش مى شود. بهبود تاول هاى ناشى از سم این حشره، درمان خاصى ندارد و تنها باید با مواد ضدعفونى کننده، زمان بهبود ۱۰ روزه آن را تحمل کرد.

این حشرات معمولاً بیشتر فعالیتشان در هنگام غروب آفتاب رخ می دهد چراکه از نور آفتاب گریزانند و علاقه فراوانی به منابع نور مصنوعی مانند لامپهای مهتابی و نورهای فلورسنت دارند. بنابراین غروب روزهای تابستان این موجودات به سمت نور لامپهای خانگی می آیند و در تماس با انسان قرار می گیرند.

به دلیل اینکه بال رویی این حشره کوتاه و شبیه شنل دراکولا، قرمز رنگ است مردم در گیلان به آن دراکولا و در مازندران به آن بند می گویند اما نام علمی آن پدروس (Paederus) است.

علایم تماس با حشره دراکولا یا بند:

دراکولاها نه نیش می زنند و نه گاز می گیرند بلکه این موجودات ترکیبات سمی و محرکی به نام پدرین ترشح    می کند که باعث ایجاد زخمهای پوستی و چشمی می شود. پدرین یک ماده سمی است که باعث ایجاد صدمات بافتی، نکروز و تاول می شود. این سم اگر در تماس با پوست بدن قرار گیرد لایه سطحی پوست را تخریب می کند.  علائم این تخریب به صورت قرمز شدن موضعی، جوشهای کوچک همراه با خارش و در انتها ورقه ورقه شدن و پوسته پوسته شدن پوست می باشد که هیچ درمان قطعی برای آن وجود ندارد و عارضه بعد از مدتی خود به خود خوب می شود. التهاب پوستی ایجاد شده به صورت ناگهانی ظاهر می شود و له شدن حشره روی پوست و یا خاراندن پوست ناحیه سبب انتشار سم و تشدید زخمهای روی پوست خواهد شد.

سم پدرین در صورت تماس با چشم باعث ایجاد التهاب ملنحمه چشم شده و در موارد نادری ممکن است باعث کوری شود. واکنشها در آغاز به صورت کهیر است که پوشیده از تاولهای کوچک و جدا از هم می باشد.

محل آسیب دیده دردناک بوده و طی ۱۰  تا۱۲ روز زخمها حالت دلمه پیدا می کنند که به تدریج از بین رفته و یک ناحیه تیره بر جای می ماند که ممکن است هفته ها یا ماهها باقی بماند و سپس از بین برود.

اقدامات اولیه در تماس با حشره دراکولا یا بند:

تنها کاری که می توان برای تخفیف عارضه انجام داد و طول دوره عارضه را کم کرد این است که اگر ما در ساعات ابتدایی ایجاد عارضه، متوجه آن شویم و با آب و صابون معمولی محل عارضه را شستشو دهیم. تکرار این عمل در بهبود زخمها بسیار مفید می باشد. گرچه این ، شدت علائم و طول آنها کاهش چشمگیری پیدا خواهد کرد. از طرف

دیگر با تمیز نگه داشتن محل عارضه می توان از بروز مشکلات ثانویه ازجمله عفونتهای باکتریایی جلوگیری کرد همچنین هرچه پوست مرطوبتر باشد شدت عارضه بیشتر است.

هیچ پادزهر اختصاصی وجود ندارد. تجویز آنتی هیستامین ها و کورتون ها، تغییر خاصی در روند درمان بیمار ندارد. باید مراقب بود تا زخم دچار عفونت ثانویه نشود.

به طور تجربی استعمال الکل سفید بر روی موضع آلوده به سم حشره و یا بر روی زخمها می تواند در کاهش علایم موثر باشد.

پیشگیری از گزش حشرات

با رعایت چند نکته ساده می‌توانیم از خودمان در برابر گزش حشرات محافظت کنیم. قسمت عمده‌ای از این نکات روش‌های فیزیکی هستند یعنی روش‌هایی که در مواجهه ما و کودکانمان با حشرات جلوگیری می‌کند.مانند نصب توری به پنجره‌ها، پوشیدن لباس‌های محافظت‌کننده و ترک کردن محل.

حشرات داخل ساختمان‌ها و اتاق‌ها با استفاده دائمی از حشره‌کش‌‌هایی که به صورت اسپری وجود دارند یا مواد حشره‌کش از بین می‌روند.

نگهداری حیوانات خانگی باعث تجمع بیشتر حشرات می‌شود. باید توجه داشت حشرات ممکن است روی پوست این حیوانات بنشینند و بعد بلند شده، روی پوست بدن ما بنشینند و نیش بزنند بنابراین لازم است نگهداری حیوانات اهلی توام با رعایت بهداشت حیوان باشد.

اگر در محل زندگی درختان زیادی وجود دارد باید برای پنجره‌های خانه از توری استفاده شود و در پارک‌‌ها از آویختن لباس‌ها روی درخت خودداری شود.

در مناطقی که حشرات زیاد وجود دارد، بهتر است روی پوست بدن مخصوصا بدن کودک داروهایی مالید که حشرات را از کودک دور کند. اما باید توجه کنید استفاده دائم از این مواد سبب حساسیت بیشتر نشود.

به هیچ‌وجه کندوی زنبور عسل را دستکاری و زنبورها را تحریک نکنید.

اگر زنبور در نزدیکی خود دیدید به جای نابود کردن آن با مگس‌کش، موقتا آن منطقه را ترک کنید.

از پوشیدن لباس‌هایی با رنگ روشن و استفاده از عطرهای تند در مناطقی که حشرات زیادی دارند، جدا خودداری کنید؛ زیرا تمام این موارد باعث جذب زنبور‌ها می‌شود.
در محیط‌‌های باز، پیراهن آستین بلند و شلوار بلند به تن کودکتان کنید.
اگر سابقه واکنش حساسیتی شدید به نیش زنبور دارید، با پزشک خود برای مقابله با آن مشورت کنید.

مار گزیدگی

بیش از ۳۰۰۰ نوع مار در سراسر دنیا وجود دارد که فقط ۲۰۰ نوع از آنها سمی هستند.

مارهای سمی به دوگروه عمده تقسیم می شوند: مرجانها ( مار مرجان و مار کبری) و افعی ها ( مار افعی و مار زنگی)

مارهای افعی عامل بیش از ۹۰ درصد مار گزیدگیهای سمی می باشند و در بین آنها مار زنگی از همه خطرناکتر است.

انواع افعی های ایران:

-   افعی شاخدار، بیشتر در نواحی مرکزی، شرقی و جنوبی ایران

-   مار شاخدار، در نواحی شرقی و مرکزی و استانهای کرمان و فارس

-   افعی پلنگی، در نواحی شرقی و مرکزی و استانهای کرمان و فارس

-   مار جعفری، در نواحی شرقی و مرکزی

-    افعی زنجانی

-   افعی قفقازی

-    افعی البرزی، در نواحی البرز و مرکزی ایران

خصوصیات مارهای سمی:

سر مارهای سمی مثلی شکل است، برخلاف مارهای غیرسمی که سر به صورت نیمه بیضوی است.
مارهای سمی دارای مردمک بیضی شکل بوده در حالیکه مردمک مارهای غیرسمی گرد است. (به استثنای مار مرجان)
معمولاً در انتهای دم مارهای سمی یک ردیف فلس وجود دارد، در حالیکه در مارهای غیرسمی تعداد ردیف های فلس ها ۲ یا بیشتر است.
مارهای سمی دارای Fang در محوطه دهانی می باشند که در واقع نوعی دندان تخصص  یافته می باشد. و به عنوان ابزار تزریق زهر در مار محسوب می شوند بنابراین محل گزش مارهای سمی با دو سوراخ در محل گزش مشخص می شود، در مارهای غیرسمی محل گزش بصورت دو ردیف سوراخ هلال شکل معینی می شود.
 

پیشگیری از مارگزیدگی:

مراقب جایی که پای خود را قرار می دهید، جایی که دست خود را قرار می دهید و جایی که در آن مکان بازی   می کنید و یا می نشینید  باشید و در مناطق مارخیز بیش از پیش مراقب کودکان خود باشید.

مارها معمولا در فصل بهار، تابستان و پاییز در مکانهای سایه دار و خنک و در فصل زمستان در مکانهایی  مانند درون غارها و تونل معادن زندگی می کند.  ۷۲% از  مارگزیدگی ها در در تاریکی (نیم ساعت قبل از غروب آفتاب تا ۲ ساعت بعد از آن) رخ می دهد. هیچگاه تلاشی برای به دام انداختن مارها و یا تخریب لانه آنها انجام ندهید.

معمولا ۹۵% از مارگزیدگی ها به دلیل بی دقتی در حین نقل و انتقال مار سمی و ۵% آن به صورت اتفاقی رخ می دهد.

علایم گزیدگی افعی ها:

- درد و حساسیت در محل گزش به صورت دردهای تیز و سوزاننده که در عرض  ۵ تا ۱۰ دقیقه بعد از گزش ظاهر می شود.

- تورم در محل گزیدگی (۳۰ دقیقه) ۴ ساعت بعد از گزش ایجاد می شود. و ممکن است در عرض ۲۴-۱۲ ساعت افزایش یافته و کل اندام مبتلا را درگیر نماید.

- تاول و وزیکول (در طی ۳۶-۲۴ ساعت پس از گزیدگی تاول های کوچک ممکن است در محل ایجاد شوند.)

- تهوع و استفراغ

-  بی حسی (پارستزی) در اطراف دهان، صورت و پوست سر و گز گز نوک انگشتان

-  تب، لرز

- تعریق، ضعف بی حالی

- سرگیجه و حتی سنکوپ

-  اختلالات انعقادی خون: یکی از مشخص ترین و مهم ترین علایم و نشانه های گزیدگی با افعی ها بوده و به صورت خونریزی از بینی، وجود خون در خلط، خون در ادرار، خون در مدفوع، خونریزی در شکم و داخل چشم و مغز بروز می نماید.

-   کاهش سطح هوشیاری و شوک قلبی- عروقی

اقدامات خارج از بیمارستان:

گزش همه افعی ها با خطر جدی همراه است در اسرع وقت به دنبال مراقبت های پزشکی باشید.

- دور کردن مصدوم از محل حادثه (جهت جلوگیری از حمله مجدد مار)

-  همه لباسهای سفت، کفش و جواهرات را از دست و پای بیمار خارج کنید.

-  فعالیت فیزیکی بیمار را محدود و کم کنید.

-  آرام باشید و ییمار را نیز آرام کنید و از حرکات بیش از حد او جلوگیری نمایید.

-  اگر زمان دارید زخم را با آب و صابون بشویید.

-  عضو را باید بی حرکت و هم سطح یا کمی پایین تر از سطح قلب نگه داشت.

- بستن گارو در محل بالای گزیدگی بویژه اگر محل گزیدگی در دست ها یا پاها باشد. قابل ذکر است بستن گارو نباید آنقدر سفت باشد که جریان خون اندام را مختل کند.

-  خودداری از سرد کردن و کمپرس کردن عضو با آب سرد یا یخ ( این کار ممکن است منجر به قطع عضو بیمار شود).

- درصورتیکه انتقال بیمار به بیمارستان بیش از یک ساعت طول کشد با ایجاد یک برش به موازات محور عضو درگیر به طول تقریبی ۷-۶ میلی متر و عمق ۳ میلی متر نمود و عمل مکش را با دهان به مدت  ۶۰-۳۰ دقیقه ادامه دهید. در صورت وجود زخم در محوطه دهان از انجام مکش با دهان خودداری کنید.

- بیمار را در اسرع وقت به بیمارستان برسانید. بهترین درمان برای مارگزیده رساندن وی به مراکز درمانی است.

-  لطفاً زمان را با تلاش برای کشتن و یا گرفتن مار از دست ندهید.

- علائم واکنش های حساسیتی شدید مانند عطسه، مشکل در تنفس یا تورم سریع و شدید، درد شکم، تهوع، سرگیجه، درد قفسه سینه، خرخر صدا وکبود شدن رنگ لبها از جمله مواردی هستند که سریعاً باید به اورژانس مراجعه شود.

-  کودکان زیر سه سال، بیماران قلبی، دیابتی، افراد مسن و معلولین حرکتی و بیماران مبتلا به آلرژی در معرض خر بالای حساسیت می باشند. گزش متعدد در ناحیه سر و گردن خطرناک تر می باشد. بهتر است در این موارد سریعاً به اورژانس مراجعه شود.

-  بیمار را برای چند روز از نظر درد تشدید درد یا باقی ماندن تورم یا علائم شبیه آنفولانزا و یا تب تحت نظر قرار دهید و در صورت بروز این علائم سریعاً به پزشک مراجعه نمائید.

 – درمان انتخابی پس از رسیدن به بیمارستان تجویز پادزهر تا ۴ ساعت اول پس از گزش می باشد. تا ۲۴ ساعت پس از گزیدگی هم پادزهر قابل استفاده است. ممکن است آنتی بوتیک و واکسن کزاز هم تزریق شود.

علایم گزیدگی با مار کبری و مار مرجان:

افتادگی پلک ها، خواب آلودگی، ضعف عضلانی، فلج، اختلال تکلم و تنفس، آبریزش از دهان، استفراغ و تهوع

علایم گزیدگی با مار آبی (دریایی):

درد عضلانی و تغییر رنگ ادرار به رنگ قهوه ای یا سیاه به علت تخریب عضله رسوب میوگلوبین در ادرار)

منبع: پزشکان بدون مرز